温肺化纤汤治疗肺间质纤维化6例分析

● 刘良徛 闻海菊 李少峰

肺间质纤维化，属中医“肺痿”[1，2]范畴。本病病机多认为肺燥津伤或肺气虚冷，津气亏损，失于濡养以致肺叶枯萎，治疗多从滋阴润肺，清热生津，或温肺益气入手。我们根据肺间质纤维化的发病、病理及临床特点，结合临床实践体会，认为本病以阳虚、痰凝、血瘀为病理基础，并遵洪广祥教授“治肺不远温”[3]之学术观点，以温阳、化痰、行瘀为法，予自拟方温肺化纤汤为主方进行辨治，每获卓效。现举数案，以飨同道。

1 典型案例

例1 朱某某，男，84岁，2010年8月2日因咳嗽、咯痰4月，加重伴喘息半月入院。患者于2010年4月初因受凉后出现咳嗽、咯痰，未予治疗，逐渐出现活动后口唇紫绀，在当地县医院住院治疗，诊断为真菌性肺炎，经治疗后，口唇紫绀减轻，半月前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，动则喘息。入院见:咳嗽、咯大量白粘痰，不易咯出，动则喘息，上楼时明显加重，平素感乏力，纳可，寐安，二便平，舌红紫暗，苔白腻，脉细弦。查体:两肺呼吸音弱，两下肺可闻及velcro啰音。实验室检查:血沉26mm/h;C反应蛋白8.42mg/L;血气分析:PH7.39，二氧化碳分压27mmHg，氧分压52mmHg;肺CT示:慢性肺气肿并两肺感染，纤维化改变;肺功能提示:①肺通气轻度下降，②小气道功能下降，③弥散功能下降。诊断:①肺间质纤维化;②I型呼吸衰竭。中医辨证:阳气虚衰、痰瘀阻滞。治法:温阳化痰、活血化瘀。选方:温肺化纤汤加减。用药:生麻黄 10g，肉桂 4g，熟地黄20g，鹿角霜 15g，炮姜 10g，炙甘草10g，红花 10g，当归 10g，白芍 10g，桃仁 10g，川芎 10g，大黄 10g，地龙10g、土鳖虫6g。结合抗感染、低流量给氧等治疗。

患者服药30余剂，胸闷气喘明显减轻，偶有咳嗽、咯痰，舌红暗，苔白稍腻，脉细弦滑。复查血沉和C反应蛋白均在正常范围，血气分析:PH7.39，二氧化碳分压34mmHg，氧分压 70mmHg，于 8 月6日病情改善出院。随访:出院至今一直坚持服用上方，病情稳定。

例2 刘某，女，62岁，2010年9月15日因发热、咳嗽、乏力伴双手僵硬2月余入院。患者4年前出现发热，双上肢关节僵硬，曾在某三甲医院住院，诊断为“风湿性疾病”，经强的松、甲氨碟呤治疗后好转，之后一直服用激素治疗。两个月前出现发热、咳嗽、咯痰，在某大学附属医院诊断为:①风湿病，②肺部感染。经抗感染治疗后症状无明显改善。为求进一步治疗遂入我院，入院见:发热，体温波动在37.5℃上下，咳嗽，干咳为主，乏力，双手僵硬，口干，纳食可，眠可，二便平。舌质红暗苔白腻，脉细弦。查体:T37.7℃，R20次/分，P80 次/分，BP104/60mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底闻及velcro啰音。实验室检查:胸部CT平扫示:①双侧间质性肺炎，②纵隔内肿大淋巴结，心包及肝周少量积液;血沉90mm/h;C反应蛋白10.91mg/L;血气分析:吸氧状态下PH7.44，二氧化碳分压29.0mmol/L，氧分压68mmol/L;血常规:红细胞3.3×1012/L，白细胞 3.9×109/L，淋巴细胞比率21.3%，中性粒细胞比率63.0%。诊断:间质性肺炎。中医辨证:阳虚寒凝，痰滞血瘀。治法:温阳散寒，祛痰行瘀。选方:温肺化纤汤加减:用药:生麻黄10g，熟地 20g，肉桂 5g，炮姜 10g，白芥子 10g，白芍 10g，茯苓 20g，丹皮10g，鹿角霜 10g，桃仁 10g，当归10g，川芎 12g，桂枝 10g，地龙 10g，土鳖虫6g。

患者服用20余剂后精神好转，无发热，无明显咳嗽、咯痰，双手关节僵硬明显减轻，口不干、不苦，纳食可，寐安，二便平。于10月7日病情改善出院。出院至今一直坚持服用上方，病情稳定。

例3 晏某某，女，44岁，2011年5月18日入院。患者于今年1月份因畏寒，身体见多处出血样瘀点斑，某三甲医院检查诊断为系统性红斑狼疮，住院一月余好转出院。3月份因咳嗽、胸闷等症在我院治疗半月，好转出院。自患病以来一直服用来氟米特、硫唑嘌呤、强的松(30mg/天)、兰索拉唑等药物。此次缘于4天前自觉恶寒发热，口腔现数个溃疡点，以口角舌面为主，2天前活动后感觉胸闷，咳嗽，咯少量白色痰涎，四肢末端凉，尤以手指末端明显，上午紫绀，下午、晚上皮色不变，今晨自觉发热明显，头晕，测体温39.3℃，遂于当地诊所静滴头孢退热未效，为求进一步诊疗，故来我院，入院见:发热，面色偏黄黯，口唇无发绀，畏寒，头晕，活动后胸闷，偶咳嗽，咳白色痰涎，口腔现数个小溃疡，口干，微口苦，纳食欠佳，寐安，二便平，舌红苔白腻，略有浮苔，脉沉细数。查体:左下肺可闻及少量velcro啰音。实验室检查:心电图:窦性心动过速;胸部正位片示:①两肺间质性炎症，间质性纤维化改变;②肺气肿改变;血气分析:PH7.53，二氧化碳分压29mmHg，氧分压64mmHg;血常规:红细胞3.79×1012/L，白细胞 4.52×109/L，淋巴细胞比率4.0%，中性粒细胞比率93.4%;C反应蛋白74.33mg/L;血沉23mm/h。诊断:①肺间质纤维;②肺部感染;③系统性红斑狼疮。中医辨证:阳虚外感、湿邪凝滞。治法:助阳解表，温通经络。选方:麻黄附子细辛汤合桂枝加葛根汤。用药:生麻黄10g，细辛 3g，熟附片 10g，白芍 10g，桂枝 10g，葛根 10g，炙甘草 10g，红枣6枚，生姜3片。并结合西医抗感染、强的松30mg/日等治疗。

患者服药3剂后仍发热，头晕，稍有咳嗽，痰少，胸闷减轻，微口干，恶寒较前减轻，两肺呼吸音清，左下肺可闻及少量velcro啰音，舌质红，苔黄白相间，舌中苔略少，脉细数。中药予小柴胡汤加味以清热祛湿，和解少阳。用药:柴胡 30g，党参 10g，黄芩 10g，法半夏10g，佩兰 10g，生姜 3片，大枣 6枚，炙甘草 10g，苏叶 20g，藿香20g。

患者服药5剂后体温降至36.2℃，稍咳，偶感胸闷，舌淡苔中间略少，边薄黄。中药予温肺化纤汤以温阳化痰，活血通络。用药:生麻黄10g，肉桂4g，熟地黄20g，鹿角霜15g，炮姜10g，炙甘草10g，赤芍10g，桃仁10g，白芥子15g川芎 10g，红花 10g，当归 10g，酒大黄10g，地龙 10g，土鳖虫 6g。

患者服药后，咳嗽咯痰明显好转，无胸闷气逼，舌红苔稍腻，脉细，于6月10日病情改善出院。出院至今一直坚持服用上方，能操持家务。

例4 彭某某，男，75岁，2011年7月11日因反复咳嗽8年，活动后胸闷2年，伴发热3天入院。患者2003年下半年受凉感冒后出现咳嗽，咯少量白痰，之后几乎每年均出现咳嗽，咽痒，2009年感冒发热后再次出现咳嗽，以干咳为主，活动后胸闷气喘，某医院行CT诊断为“间质性肺炎”，今年4月份以来自觉气短明显，爬三、四楼觉气短难续，近三天来自诉吹空调后，出现低热，无鼻塞流涕，无盗汗，无恶寒，故来我院求治。入院症见:低热，面色潮红，咳嗽咯少量白粘痰，咳嗽以夜晚为主，胸闷气憋，活动后加剧，咽痒，自觉口干欲饮，乏力，寐差，纳少，二便平，舌红，苔薄黄腻，脉左沉细，右弦滑。查体:两肺呼吸音稍弱，两中下肺可闻及 Velcro啰音，左肺尤其明显。有高血压史10年。实验室检查:C反应蛋白:36.07mg/L;胸部CT示:两肺间质性改变。诊断:肺间质纤维化。中医辨证:阳气虚衰、痰瘀阻滞。治法:温阳散寒、化瘀祛痰。选方:温肺化纤汤加减。用药:生麻黄10g，肉桂6g，熟地黄20g，鹿角霜 15g，炮姜 10g，炙甘草10g，桂枝 10g，云苓 15g，丹皮 10g，赤芍 10g，桃仁 10g，浙贝 15g，杏仁15g。

患者服用7剂后，面色稍红，咳嗽咯痰较前减轻，痰少粘白，胸闷气憋减轻，舌红，苔薄白腻，脉左沉细，右弦滑。查体:两肺 velcro啰音略减少。效不更方，再服原方7剂后患者面色如常，无明显咳嗽咯痰，胸闷气憋再减，舌红，苔薄白，脉左沉细，右弦滑。于7月25日病情改善出院，出院后继续服用上方，门诊随诊，病情稳定。

例5 王某某，女，49岁，2011年7月14日因反复咳嗽、咯痰12年，加重1年伴活动后胸闷气短入院。患者12年前无明显诱因出现高烧不退，经某省级医院诊断为“间质性肺炎”，经激素、抗生素治疗后好转出院。继后咳嗽、咯痰，反复发作。去年开始咳嗽、咯痰较频，遇天气变化、感冒后易发，并出现胸闷气短，动则尤甚，近一周咳嗽加剧。入院见咳嗽，咯少量粘稠痰，黄白各半，活动后胸闷气短，低热，口干、口粘，胃脘部稍觉不适，纳呆，寐安，二便平，舌红，苔少，中有裂纹，脉细弱。查体:T37.2℃，两中下肺野可闻及 velcro啰音。诊断:肺间质纤维化。中医辨证:阳气虚衰、痰瘀阻滞。治法:温肺、化痰、行瘀。选方:温肺化纤汤加减。用药:生麻黄10g，熟地20g，肉桂 4g，炮姜 10g，白芥子 10g，鹿角霜 15g，炙甘草 10g，礞石 20g，地龙 10g，土鳖虫 6g，赤芍 10g，茯苓15g，丹皮 10g，桃仁 20g，冬瓜子30g，桔梗 15g，鹅管石 20g。并结合抗感染等治疗。

患者服药12剂后无明显咳嗽、咯痰，胸闷气短减轻，舌淡红，苔少，中有裂纹，脉滑数。于7月25日病情改善出院，出院后继续服药上方，门诊随诊，病情稳定。

例6 范某某，女，58岁2011年2月25日因咳嗽2月，胸闷1月余入院。患者2月前，无明显诱因出现咳嗽，在当地诊所治疗，经抗生素治疗未效。1个半月前出现胸闷气喘，动则尤甚，于某三甲医院住院治疗，诊断为“肺间质性疾病”，经阿莫西林/克拉维酸钾、甲基强的松龙、乙酰半胱氨酸泡腾片等治疗后病情稍好转出院。一月前曾在我科住院，诊断为“肺间质纤维化”，经治疗好转出院(出院后一直服用强的松30mg/天。)，可下床稍步行，但活动后仍感胸闷气憋。近几日病情加重，为求进一步治疗再次入院，入院见:精神差，慢性病容，呼吸急促，咳嗽痰粘，偶有咯血，呛咳为主，活动后胸闷气憋，纳可，二便平，舌质红暗，苔薄白，脉细滑。查体:双肺呼吸音弱，可闻及velcro啰音，无哮鸣音。有双腕关节疼痛史6月余，近两月晨起手指关节僵硬明显。实验室检查:C反应蛋白:14.47mg/L;血气分析:PH7.44，二氧化碳分压30mmHg，氧分压77mmHg(吸氧浓度5L/min);胸部CT示:间质性炎症改变，两下肺为主。诊断:肺间质纤维化。中医辨证:阳虚、痰凝、血瘀，咳伤肺络。治法:温肺，化痰，敛肺止咳。选方:阳和汤加味。用药:生麻黄10g，肉桂4g，熟地黄20g，鹿角霜 15g，炮姜 10g，炙甘草10g，白芥子 10g，枇杷叶 10g，瓜蒌皮15g，天花粉 10g，五倍子 5g，生石膏 10g，浙贝 10g，五味子 10g，诃子10g。并结合抗感染、强的松30mg，日1次、持续低流量给氧、营养支持等治疗。

患者服药20剂后，咳嗽咯痰减轻，无痰中带血，胸闷气憋也有改善，纳可，二便平，舌红，苔黄偏干，脉细滑，将强的松减量为20mg/天，患者于3月20日晚再发喘息气促，咳嗽咯痰，痰中夹有血丝，胸闷，活动加剧，舌质红，苔前1/2少，后1/2黄偏干，脉数，听诊两肺可闻及velcro啰音。中药方改为温肺化纤汤加减以温阳、祛痰、行瘀。用药:生麻黄10g，肉桂6g，熟地黄 20g，鹿角霜 15g，炮姜10g，炙甘草 10g，桂枝 10g，云苓15g，丹皮 10g，赤芍 10g，桃仁 10g，川芎10g，地龙10g，土鳖虫6g。

患者服药10剂后患者精神好转，咳嗽气喘胸闷明显减轻，可自行下床缓行，咯白色泡沫粘液痰，量少，颜面潮红，口干但饮不多，舌质红，苔白腻，中有裂纹，脉滑。两肺听诊闻及velcro啰音，将强的松减量为15mg/天。

患者再服上方5剂，咳嗽咯痰明显减少，胸闷气喘明显减轻，可走出病房，纳可，寐安，二便平，舌质红，苔白稍腻，脉弦数。于4月4日病情改善出院。出院随访:至今一直坚持服用上方，病情稳定。

2 病例分析

肺间质纤维化，曹世宏[4]认为，本病以肺燥阴伤和肺气虚冷为主，且相互兼夹。早期病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多，晚期病情较重时则多见气阳不足的表现。以滋阴清热、健脾温肺为治疗大法。赵子贤[5]辨证针对本病气阴两虚，兼有痰瘀热之邪的病机，采用以益气养阴为主、兼用活血化瘀、清热解毒、化痰定喘等治法。武维屏[6]将本病分为早中晚三期，各期又有夹感发作与慢性迁延之别，夹感发作时可见风寒痰阻及风热痰壅等标实之候，治疗以解表化痰、宣肺降气为主。

我们通过临床观察，认为肺间质纤维化病性多为虚实夹杂，由于久咳或大病久病之后，损及肺脏生机，导致肺脏阳气生发失源，温养无能，肺病及脾，脾阳不足，运化不键，损及肾阳，气化不力，津液凝聚生痰生湿。痰饮久停则更耗伤肺脾肾阳，故其病机根本在于气阳虚。患者胸部CT示肺间质纤维化，肺功能示弥散功能减退，肺部多闻及velcro啰音，可认为是痰饮所致，而痰饮的产生究其根本在于阳虚。同时，阳虚则血行不利，痰凝则血流不畅，终致阳虚寒凝、痰滞血瘀，病情缠绵难已[7]。根据肺间质纤维化这一特点，其治疗必须予以温肺、化痰、行瘀，我们临症时多运用温肺化纤汤。

温肺化纤汤为自拟方，由古方“阳和汤”加桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫组成。阳和汤出自清代外科名医王洪绪所著的《外科全生集》，方由熟地、鹿角胶、肉桂、炮姜、白芥子、麻黄、甘草组成，具温阳补血，宣通血脉，散寒祛痰之功。本方虽为外科之阴疽症所设，然其主要功能应是温阳通络，诚如王洪绪所言，“腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒也随之消矣”，故临床只要抓住“阳虚寒凝痰滞”这个主要病机，运用此方，可获得较好的效果;实验研究表明无论是丹参、当归、川芎等单味药，还是固定方药对肺间质纤维化模型的肺泡炎、肺纤维化程度均由明显减轻作用[8，9];方由阳和汤加味而成，共奏温阳、化痰、行瘀之功。我们认为临床应用温肺化纤汤不必拘于阳和汤证之脉沉细或迟细，面色苍白，舌淡嫩或胖嫩，苔白不渴，只须抓住病机关键则可[10]。上述6例患者均表现有不同程度的热象，甚至热伤气阴之象，须知此“热”乃因阳气虚衰致痰浊、瘀血内生，进一步导致或痰浊壅阻，或痰瘀阻塞，壅遏日久而成之郁热。因阳气不振，痰瘀难蠲，郁热则定难退，故治疗必须在温肺、化痰、行瘀的基础上，兼清郁热则可。一味益气养阴，清热解毒于病无益。当然，临症之时，确属热象明显，或近期有大咯血者，还须谨慎斟酌，切不可猛浪行事。温肺化纤汤对肺间质纤维化的疗效评价，值得进一步探讨。

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