外伤性视神经萎缩的论治心得

2011-02-10阙冬梅

中国中医眼科杂志 2011年4期

阙冬梅

外伤性视神经萎缩是指头面部外伤后，造成急性视神经损伤，继而视神经纤维发生退行性病变，导致视功能减退，甚至完全失明的一种眼底病变。本病预后不良，至今尚无确切、有效的方法，为眼科的疑难疾病之一。近十年来，笔者采用中医药综合疗法分期论治外伤性视神经萎缩取得一定的疗效，体会如下。

1 中医对本病的认识

外伤性视神经萎缩属中医眼科“撞击伤目”、“青盲”的范畴。本病的临床表现和病因、病机与《证治准绳》所述之“触伤真气证”颇相似。《证治准绳·触伤真气证》谓：“盖打动珠中真气，络涩滞而郁遏，精华不得上运，损及瞳神而为内障之急。”故又有学者提出，本病应诊为“触伤真气证”。本病缘于外伤，外伤损络，络伤出血，血瘀气滞，脉络瘀阻滞涩，目中玄府闭塞，气液不得流通，精血不能上荣于目，而成视昏盲目；又病人创伤后，或精神惊恐，或情志不畅，或忧病多虑，皆可致肝气郁结，而气滞更加重血瘀。

2 外伤性视神经萎缩的分期论治

2.1 萎缩前期

外伤性视神经病变大多是眼眶、眉弓、头颅部及眼球受到挫伤后所致。我们可依据视力、视野、色觉、瞳孔反射、视觉诱发电位（VEP）、眉弓颞上方的皮肤伤痕、鼻出血、眼底所见、影像学检查等对本病进行诊断。

外伤后早期尚未发生视神经萎缩，眼底检查正常或仅有视网膜静脉的充盈及轻度水肿，在此阶段，采用辨病与辨证相结合的理论，找到确切病机，进行早期的中医药干预治疗，可能会取得事半功倍的效果。

萎缩前期治疗治疗重点在于一个“瘀”字，患者受强烈的外伤刺激，易使精神惊恐，气机逆乱，升降失常，气滞脉络，瘀血内阻：亦可脉络受挤压扭伤后破损，血溢脉外，离经成瘀。治则应为收涩止血，活血化瘀消肿，药物常用：红花、当归、川芎、白芍、地黄、丹参、路路通、柴胡等药物。其中川芎、白芍、当归为血中之气药，性走而不守，而地黄为血中之血药，性守而不走，三药相合，补而不滞，有活血调气之功；红花为破瘀之品，《本草纲目》中有“活血润燥、止痛散肿、通络”之作用。针灸常用灵龟八法开穴后配合承泣、球后、百会、太阳、风池、行间、三阴交、视区、合谷、足光明等穴。灵龟八法是我国最早的时间治疗学，不但对常见病症有很高的疗效，而且对各种奇难杂症也有相当突出的治疗效果，针刺治疗视神经萎缩的临床观察〔1〕也表明针刺可增强组织代谢，活跃微循环，改善视神经缺血和缺氧状态，改善视神经、视网膜的血流灌注，有利于视神经功能的恢复。

颅脑外科住院患者，由于当时神志不清，容易忽视视神经受损的早期征象，待患者清醒后发现视力障碍时已进展到视神经萎缩阶段。因此在颅脑闭合性损伤的初期，主张在颅脑外科救治颅脑损伤的同时，注意视神经损伤情况，可采用检查瞳孔反射的方法。对于单侧外伤性视神经病变患者，瞳孔光反射异常是诊断的必要条件，表现为直接光反射迟钝或消失，间接光反射存在。一旦确定存在视神经损伤，即可着手中医治疗。这里特别强调针刺疗法，不仅由于该方法可在患者无法服用中药时使用，而且有报道证明，针刺除了具有提高患眼视力的作用外，还可以预防由继发性损伤导致的对侧眼的视力下降〔2〕，这可谓是针刺治疗本病的一个亮点。或许有人会有实施针刺治疗的顾虑，然而关于脑外伤的针刺急救已有报道，且效果显著。如醒脑开窍针刺法可在生命体征平稳、神经系统症状不再进展48 h后进行，能起到良好的开窍启闭作用，使短暂抑制的脑功能得到尽快恢复〔3〕。因此，对于外伤性视神经病变，也可在病情稳定的情况下进行眼部针灸配合醒脑开窍针刺治疗，即在头颅及眼眶CT排除骨折和出血以后，行醒脑开窍针刺治疗，使“眼脑同治”。这对于术后或者早期昏迷（脑震荡）者，可起到促进苏醒的作用，便于早期发现患者的视力障碍，以及时救治，避免延误。

2.2 萎缩早期

在外伤2周后，眼底则以视乳头色浅或苍白，血管变细为主要表现。该期瘀血未消，正气渐亏，气虚则瘀更难除，故治疗除继续活血祛瘀为主外，应加用补气药物。补气不但可增强机体抵抗力，有利于损伤的视神经修复，更可作为活血化瘀之动力，使气旺血生，气助血行，可用血府逐瘀汤加黄芪、党参、茯苓等益气健脾之品。

2.3 萎缩晚期

伤后病程迁延日久已属晚期，虽有久病入络，因虚致瘀，造成虚实互见之证，但总以补虚为要，根据辨证，或八珍汤平补气血，或驻景丸等补益肝肾。为防补药滋腻，常加用理气活血、开窍通络的药物，如川芎、丹参、红花、桃仁、葛根、白芷、石菖蒲等，疏通瘀滞之脉道，开通郁闭之玄府，启灵明之神光。开窍药具有兴奋中枢神经的作用，种类较少，常用的如冰片、麝香等，辛香走窜，能迅速通过血脑屏障，并在中枢各部位有较多的蓄积量和较长的蓄积时间。笔者常用具有疏通经络作用的麝香注射液球后注射，借以扩张血管，改善微循环，营养视神经。针灸治疗方面继予灵龟八法配合辨证取穴治疗。