腔镜下筋膜腔内交通支离断术治疗原发性大隐静脉曲张并皮肤溃疡

曲鹏飞，王 红，韩俊泉，刘 斌，郭 林

下肢慢性溃疡是大隐静脉曲张常见并发症，往往迁延不愈，俗称“臁疮腿”、“老烂腿”，是临床治疗中一个较为棘手的问题。Neglen等[1]报道，手术治疗交通支静脉功能不全已成为治疗下肢静脉性溃疡的关键环节。我院自2009年5月—2011年5月对收治的36例(52条患肢)实施腔镜下筋膜腔内交通支离断术(subfascial endoscopic perforating vein surgery，SEPS)治疗，收到满意疗效。

1 临床资料

本组36例患者(患肢52条)，临床分级符合CEAP分类法C6级。其中男20例(患肢32条)，女16例(患肢20条)；年龄34～75岁，平均61岁。溃疡均位于足靴区，直径14～75 mm(平均40.5 mm)，小腿部均伴有不同程度的色素沉着。病程1～25年，平均9.8年。下肢深静脉造影，52条患肢均显示深静脉通畅，深静脉瓣膜功能良好；均存在交通支瓣膜功能不全。

2 手术方法

仰卧位，腰麻或硬膜外麻醉。在胫骨粗隆下7 cm胫骨内侧5 cm处作1 cm长切口(切口A)，筋膜下钝性分开少许，放入Trocar A。将10 mm圆钝头拨棒通过Trocar A在深筋膜下边旋转边推进向近端、远端及内侧疏松间隙内，钝性分离出一较大间隙。在切口A水平内后6～7 cm处顶起皮肤，作1 cm长切口(切口B)让拨棒穿出，将Trocar B导引入深筋膜间隙，此孔为主操作孔。Trocar A为腹腔镜孔，充入CO2气体，使压力达到20 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)并维持。腔镜直视下交替使用10 mm及5 mm拨棒向下钝性分离深筋膜下疏松组织，下端达踝部，向前达胫骨，向后达中线，遇小交通支电凝断开；术中见每条患肢膝下有1～4支交通静脉明显扩张增粗，发现交通支后先用超声刀低频凝固，后用高频切断。将深筋膜下交通支全部结扎切断，尤其注意发现内踝上方的交通支并切断。推出器械后，缝合切口，溃疡予以清创。SEPS术毕，行传统大隐静脉高位结扎抽剥术。患肢用弹力绷带加压包扎，嘱其上下活动患侧踝关节。

3 结果

36例均无手术并发症发生。术后住院时间5～14 d(平均9.5 d)，36例均获随访，随访时间3～24个月。溃疡于术后7～58 d(平均14.6 d)内愈合。术后1周开始，52条患肢足靴区色素沉着逐渐变浅。全组无浅静脉曲张复发，无溃疡复发或新生溃疡形成。

4 讨论

下肢静脉系统包括深静脉、浅静脉和交通支静脉3个系统，其中一个系统发生病变后，久之即可延及其他两个系统，引起患肢整个静脉的病变。静脉性溃疡形成往往是浅静脉曲张、深静脉倒流和交通支倒流3个因素共同参与的结果[2]，交通支静脉功能不全在溃疡中具有非常重要的作用。下肢静脉逆流性皮肤溃疡是由于静脉血液动力学改变，使主干静脉和皮肤毛细血管压力(皮肤微循环障碍)增高，导致皮肤皮下缺血缺氧和营养缺乏，代谢率降低，皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂肪硬化、皮肤萎缩，最终形成静脉性溃疡[3]。有研究表明[1，4]，下肢静脉性溃疡发生率在仅有浅静脉返流时为6%，但在伴有交通支静脉功能不全时可上升至30%。金云法等[5]通过对853例下肢静脉曲张临床体征和静脉造影资料分析，提出在交通支瓣膜功能不全时，下肢皮肤营养改变和溃疡的发生率呈增高趋势，有交通支逆流的皮肤营养改变和溃疡的发生率为67.97%（452/655），而无交通支逆流的仅为23.40%（44/188）。因此，纠正交通支静脉功能不全成为治疗下肢静脉性溃疡的关键。

Baron等[6]认为，交通静脉在下肢静脉性溃疡形成中起着非常重要的作用。所以，治疗小腿内侧交通支功能不全，对改善慢性静脉功能不全尤其是皮肤出现溃疡有着重要意义[7]。Linto主张在深筋膜下结扎交通静脉，这一术式被认为是治疗静脉性溃疡的有效方法[8]。基于上述理论，我们对大隐静脉曲张足靴区溃疡患者行SEPS手术并观察其疗效。本组36例行SEPS的同时，还加做大隐静脉主干高位结扎及抽剥，全部有效，全组随访3～24个月，溃疡于术后7～58 d(平均14.6 d)内愈合，色素沉着逐渐变浅;未见溃疡复发及新生溃疡。交通静脉的处理包括传统的开放手术和腔镜手术[9]。传统的开放手术，由于踝部皮肤严重病变，术后易并发切口感染、皮肤坏死，一旦发生并发症，创口很难愈合。而筋膜腔下应用内镜技术结扎瓣膜功能不全的交通静脉，术中充分扩张深筋膜下间隙以提供清晰的术野，有利于腔镜下器械操作[10]。可选择在远离病变部位的皮肤上作切口，减少了切口并发症的发生，缩短了术后切口愈合时间，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，减少了住院费用。

术后要求患者活动患肢，并用弹力绷带加压包扎，有利于保护下肢深静脉瓣膜功能，防止静脉返流，加速溃疡愈合。实践证明，SEPS能有效治疗由于交通静脉功能不全引起的下肢溃疡，减少溃疡的复发。随着微创外科的建立和腔镜外科技术的不断发展，该手术将更加安全有效，也将逐步得到广泛应用。

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