《伤寒论》桂枝汤三禁和麻黄汤九禁之应用研究

● 柴瑞震

《伤寒论》桂枝汤三禁和麻黄汤九禁之应用研究

● 柴瑞震*

本文通过对《伤寒论》“桂枝汤三禁”、“麻黄汤九禁”的应用禁忌分析，说明了桂枝汤、麻黄汤二方用之不当所产生的严重危害，并由此而提出了，凡《伤寒论》中之方剂，个个皆有其一定的适应证，亦个个皆有其必不可用之禁忌范围，提示了《伤寒论》一书所体现的“辨证论治”的精神精髓。

张仲景 《伤寒论》 桂枝汤 三禁 麻黄汤 九禁 应用禁忌

张仲景《伤寒论》所载方剂共一百一十三首，其对方剂应用并提出应用禁忌专门论述的只有两首，即桂枝汤、麻黄汤二方。张仲景为什么要单单对这两首方剂应用提出这种要求呢?笔者认为其动机无非是下列几点:其一，慎于始而敬于终，对生命要高度重视和负责;其二，桂枝汤和麻黄汤药性偏于温散开泄，易于耗伤人体正气，容易出现凶险变证;其三，东汉末年，战乱频仍，天下饥馑，人民体弱气虚，而寒疫之流行，此二方又为多用和常用之剂;其四，举一隅而三反之，用桂枝汤、麻黄汤作代表，警示后世，凡书中所有方剂，个个皆有其适应证，亦个个皆有其不可用之禁忌病证。现将桂枝汤、麻黄汤二方之应用与禁忌阐述如下。

1 桂枝汤

1.1 方药组成 本方由桂枝三两(去皮)，芍药三两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)组成。

1.2 适应证 综合《伤寒论》中论述桂枝汤的条文，本方的适应证主要为风伤于表、营卫不和而致的发热，恶风恶寒，头痛项强，汗自出，脉浮缓或浮弱等。

1.3 应用禁忌 从桂枝汤方药组成分析，此方药性偏于温热，偏于行散，其中桂枝辛温走窜，性烈不驯，生姜之性亦辛温行散，走而不守，而芍药则偏柔收敛，其于风寒表虚、内无火热者多建奇功，而于表实郁闭、阳热内盛者，则甚属不宜。张仲景在《伤寒论》中有三个条文专论应用桂枝汤之禁，故谓之“桂枝汤三禁”。

其一，《伤寒论》第16条之上段云:“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。”这里特别强调的是“发热汗不出”，发热是阳郁之象，汗不出是热郁于内不得外泄之象。桂枝汤属于温热之剂，具有和营卫以止汗出之力，表气不开汗不出，为寒邪束于外，阳热郁于内，此时治法应当开表泄汗，使郁热外泄，若用桂枝汤反致汗愈不出，表闭愈甚而阳热郁之更甚，或热迫血溢而为衄，或郁热内扰而为心烦懊憹，所以不可用桂枝汤。

其二，《伤寒论》第17条云:“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”本条所讲，温热素蕴的阳盛之人，不可用桂枝汤。酒为刚烈之物，其性炎灼沸腾，常嗜饮者，必致热毒蕴于胃，湿浊积于脾，若再服桂枝，则必易助热碍湿，湿热愈发壅盛，其病变或为呕吐痞逆，或为痈疽黄疸，所以不可用桂枝。这里所言“酒客”，是指代素体多火多热多湿之人，非专指酒客而言。

其三，《伤寒论》第19条云:“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”本条所言，与上《伤寒论》第17条基本相似，亦指素来胃中多火多湿之人，湿火内积者，多不喜甘，更恶火热之物。桂枝汤为甘温之剂，其于胃中火热之人，则必然助纣为虐，使火热益盛，火热之气性上炎，所以服后容易引起呕吐，且痈疽原是火生成，湿热久蕴于胃，则腐肌烂肉而为疮痈，故使吐脓血。

关于桂枝汤的禁忌，张仲景主要指出了以上三条，这三个条文所体现的主要是两个问题:一是桂枝汤不可用表实证;二是桂枝汤不可用于湿热内盛之人。表实或湿热内盛的实质，就是阳盛，所以古人有谓“桂枝下咽，阳盛则毙”的警示。

2 麻黄汤

2.1 方药组成 本方是由麻黄三两(去节)，桂枝二两(去皮)，甘草一两(炙)，杏仁七十个(去皮尖)所组成。

2.2 适应证 根据《伤寒论》所述，麻黄汤的适应证主要是发热，恶寒，头痛，身疼，骨节疼痛，腰痛，无汗，喘，脉浮紧，这是由于风寒外束肌表，营阴郁而不行所形成。

2.3 应用禁忌 关于麻黄汤的禁忌，张仲景从九个方面进行了论述，故名曰:“麻黄汤九禁”。

其一，《伤寒论》第49条云:“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”这个条文主要在强调尺中脉微所提示的“里虚”。尺部候肾与命门，尺部脉微是肾元不足、命火衰微的表现，因为命火之气的不足，无力运行生生之气，所以病人身重，命火是心火之根，命火不足则心阳自衰而不振，所以病人心悸。麻黄汤是发越阳气之药，峻汗之剂，若阳虚者用之，势必导致阳亡而竭，所以此乃麻黄汤之一禁。

其二，《伤寒论》第50条云:“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然?以营气不足，血少故也。”这个条文所强调的是尺中脉迟所提示的“营气不足，血少故也。”麻黄汤主要作用在于发汗，而汗之与血，异流同源，有互化之机，营血既已不足，再汗必夺其血，会致营血愈虚，而犯“虚虚”之戒，所以凡营血不足者，麻黄汤不可用之，此为麻黄汤之二禁。

其三，《伤寒论》第83条云:“咽喉干燥者，不可发汗。”咽喉乃肺胃之门户，肝肾之脉亦绕行于喉咙，咽喉干燥说明肺胃肝肾津液不足，不足以上润，此类病人如患外感，亦不可用麻黄汤，用麻黄汤发汗是重夺其津，所以此乃麻黄汤之三禁。

其四，《伤寒论》第84条云:“淋家，不可发汗，发汗必便血。”淋病是火热烧灼膀胱所为，久病于淋则膀胱及肾津阴必遭重伤，麻黄汤温热夺汗之剂若用于淋家，必使热愈炽而阴愈亏，阴亏之极，必及于血，热盛则必然迫血妄行，所以尿血是其必然变证。所以淋家虽患外感，麻黄汤则必在禁用之列，此麻黄汤禁忌之四。

其五，《伤寒论》第85条云:“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”久患疮疡，必脓血淋漓，阴分已为大伤，且疮疡之形成，原因于火热之毒腐筋灼肉所致，如此津亏火炽之躯，岂可更用麻黄温热发汗之药!麻黄性热如火，泄汗如雨，用之必致津血枯竭，热极生风，筋脉挛急为痉，所以疮家绝不可再用麻黄，此麻黄汤之五禁。

其六，《伤寒论》第86条云:“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”所谓衄家，是指经常患出血性疾病的人。经常失血的人，阴血必然亏损严重，阴血亏则火反旺，治法当以滋阴养血以和阳。而麻黄汤一是性热，二是善汗，若用于衄家，则阴血愈亏，火热愈炽，如此则骨焦筋伤，血涸液枯，风动于内，神失于外，凶险骤生，所以衄家是不可用麻黄汤的，此乃麻黄汤之六禁。

其七，《伤寒论》第87条云:“亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”亡血家是指经常患有出血或大出血的人，这和《伤寒论》第86条之衄家在病因病机上是同一类型的，不过此类患者不一定兼有“火热”，多为气虚不摄、阳虚不固而致之出血，或一次性出血过多，阳随阴竭，气随血逸。虽然也不可用麻黄汤，因汗为阳气蒸腾阴血而化生，麻黄汤峻汗之药，用之必致阴血夺而阳随外亡，而会发生阳失温煦的寒慄而振等变证。此乃麻黄汤之七禁。

其八，《伤寒论》第88条云:“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余量丸。”汗家，指经常汗出之人，以其卫阳虚而不固，所以津液经常外泄。汗多者，每每气阴两虚，汗出的同时，阳气每随之而外逸，此类病人即使又患风寒外感，亦不可再行发汗。尤其麻黄汤乃峻汗之剂，其对形体壮实者且汗出如雨，何况气阴皆虚之人!若用之，不仅会致阴津亏竭不继，而且更易致心肾阳气外亡。心肾阳衰，阴血复涸，则心神失其所恃而动荡不能自持，魂魄无所滋养，则意乱而不能自主，所以会发生“恍惚心乱”之变，阴血涸竭，不能滋润水道，加之阳虚不司气化，所以尿后会有尿道涩痛之证。此乃麻黄汤之八禁。

其九，《伤寒论》第89条云:“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”这个条文论述了麻黄汤禁例的另一个类型，即里虚中寒者，即使津不亏、阳不盛，也不可用麻黄汤发汗。麻黄汤虽是温热之剂，但并不是温中益阳之药。麻黄、桂枝之温热，在于宣散肌表，而宣散之用，最易使体内正阳之气散逸外失，所以麻黄汤有“体若燔炭，汗出而散”之力。素体阳虚者，必然寒从中生，寒湿不化，只宜甘温复阳，绝不可再行宣散，若误用之，必致中阳更虚，寒冷益甚，中寒则蛔不安，故易生吐蛔之变证。此乃麻黄汤之九禁。

以上麻黄汤应用禁例之九条，为麻黄汤九禁之称，或言尺部脉微，或言尺中脉迟，或言咽喉干燥，或言久淋不愈，或言素婴脓疮，或言淹缠失血，或言汗常淋漓，或言阳气素虚，总结起来，其实不过“里实、中寒、津亏、血少”八字而已。里虚者，泛指五脏元真不足者而言，包括久病、大病之后体虚不复者在内，这类人的外感是不可冒然用麻黄汤的，用之则正气再度随汗而虚，虚复何日得复。中寒者，泛指素体阳气不足，命门火衰之人，阳内虚则寒中生，故谓之中寒，非单指中焦之寒证，但因阳虚寒生后，常常表现在脾胃方面，如心腹冷痛，食少不化，大便溏薄或飧泄，四肢清冷或厥逆，所以张仲景以“胃中冷”喻之。阳虚之人，最忌辛散之药，散则阳气散，所以不得用麻黄汤。津亏者，泛指体内津液不足，水分枯涸之人。导致津亏的原因，不外多汗、吐、泻。津不足则不能滋润脏腑组织，亦不能转化血液，其病也，或口咽干燥，或便干尿涩，或肌肤枯涩消瘦，此类病人之外感，都应考虑避免发汗之药，当然麻黄汤之峻猛者尤须禁用。血少者，血不足之人，气为生命之根，血为生命之源，血分不足者，不仅体虚，而且多病。引起血少的原因有多种，而津气不足则是血少之根本成因，因气可以化血，气可以生津，津复化血，血方充沛。故血虚血少者，治病用药最忌发散汗剂。经有“夺血者勿汗，夺汗者勿血”之训，血既已少，若复再汗，尤其以麻黄、桂枝峻汗，岂非枯井抽水，涸泽决堤!

总之，麻黄汤是汗法中之峻剂，药性悍猛激烈，如麻黄之开腠理，启玄府，势如破竹;桂枝之走窜皮肌，通利脉络，所向披靡;杏仁宣肺气开皮毛，如雷击冰山，其对体虚者，害何大焉!其间虽有甘草之缓和药理，然一以抵三，恐难挡其万马奔腾之势，其发汗也，如流水淋漓，其发散也，如风扫残云，倘用之不当，迅忽之间，津亡阳越，血枯气竭，所以，张仲景特别指出麻黄应用之九禁。

从张仲景对桂枝汤、麻黄汤应用方面的谆谆告诫来看，我们能够从中体会出仲景用药之慎重，以及对生命之珍重。万事都是开头难，一步错则步步错，治病也是一样。风寒外感，本属小恙，然治法有误，用药失当，则变证丛生，可酿成大祸。

3 举一隅而三反之

《伤寒论》一百一十三方，并非只有桂枝汤和麻黄汤才有应用禁忌，所余一百一十一首方剂，其实方方皆有禁忌。如白虎汤之寒凉，岂可用于虚寒之人?如四逆理中辈，岂可用于实热内盛之人?就三承气汤而言，张仲景亦有专门条文论述其不可用以攻下者，如《伤寒论》第189条云:“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也。”《伤寒论》第194条云:“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。”还有《伤寒论》第204条云:“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”及第206条云:“阳明病，面合色赤，不可攻下。必发热，色黄者，小便不利也。”等，也皆言禁用承气汤攻下之诫。

《伤寒论》对疾病的治疗，重点强调的是“有斯证则用斯药”的辨证论治原则，一方对一证，才能有桴鼓之效，若非其证而用其方，轻则药难祛疾，延误病情，重则伤此害彼，引发变证，致病患于危途。所以，我们当效法于桂枝、麻黄之禁例，无虚虚，无实实，无寒寒，无热热，一百一十三方之用，方方如此，必须方药与病证相对，丝丝入扣，这样才能得《伤寒论》之秘旨，张仲景之真传。

柴瑞震，男，主任医师。主要从事中国古医籍整理校释工作及中医四大经典著作的研究。编著出版了《中国中西医结合内科学》、《中国百年百名中医临床家丛书－柴浩然》、《伤寒杂病论研究心悟》等30本医学书籍。撰写了200篇医学学术论文。

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