抗菌药物的合理应用

闫国莲

抗菌药物的合理应用

闫国莲

1 治疗性应用的基本原则

抗菌药物应用是否正确、合理,基于两方面:有无指佂应用,选用的品种及给药方案是否正确、合理。①诊断为细菌性感染者,方有指佂应用;②尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用;③按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选用药物:各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药动学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,各有不同的适应证;④抗菌药治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

制订治疗方案应遵循以下原则:①品种选择:根据病原菌及药敏结果选用;②给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药;③给药途径:轻症感染可接受口服给药,应选用口服吸收完全的抗菌药物;重症感染、全身性感染者初始治疗应给予静脉给药,以确保药效,病情好转能口服时应及早转为口服给药,抗菌药物的局部应用应尽量避免。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部耳滴;④给药次数:为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药;⑤疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异,一般用至体温正常、症状消退后 72～96h,对特殊情况,应妥善处理;⑥抗菌药物联合应用要有明确指佂:单一药物联合应用要有效治疗感染,不需联合用药。由于药物的协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。

2 药物的选择

2.1 明确诊断 确定是否需用抗菌药物治疗。急性细菌性感染选用抗菌药物是必要的,但病毒感染时选用抗菌药物就没有必要。咽炎、喉痛及上呼吸道感染大部分为病毒引起,应用抗菌药物是无效的。可是普通感冒患者使用抗菌药物的情况比比皆是。

2.2 明确治病菌 同一种细菌可引起几种疾病,如葡萄球菌可引起阑尾炎、蜂窝组织炎、气管炎、心内膜炎、脑膜炎等。而同一种疾病也可由几种细菌引起,如感染性心内膜炎可由草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎球菌等引起。因此,有抗葡萄球菌作用的青霉素可用于多种疾病的治疗。有明确的疾病诊断和明确的致病菌,选用药物就有了可靠的依据。

2.3 了解药物的不良反应 选择药物时应将用药的安全性放在首位,选择具有合适抗菌谱的药物的同时应了解该药物不良反应的情况。癫痫患者或有癫痫史者应慎用氟喹诺酮类药物(因可能诱发癫痫),孕妇禁用有胎毒性药物。

3 用药的疗程

应用抗菌药物时疗程要足,以免感染复发。一般认为,抗菌药物最短疗程是 5～7d,对一般急性感染,在体温恢复正常,症状消失后继续用药 3d。

4 联合用药原则

4.1 没有明确的指佂不宜多种抗菌药物联合应用,伤寒或副伤寒单独选用氯霉素,肺炎双球菌感染单用青霉素G等都会收到好的疗效。

4.2 协同药物的选用 联合用药时要符合用药适应证,选用具有协同作用的药物,一般两种药物联合应用即可,多种药物联合应用没有必要。治疗细菌感染,青霉素与头孢菌素类与氨基糖苷类联合应用最普遍,该联合具有最明显的协同抗菌作用,可提高疗效。

5 严格控制预防用药

预防性应用抗菌药物应符合利大于弊的基本原则,应有明确的指佂。应用时,应选用杀菌药物且疗程要短(风湿热、感染性心内膜炎等慢性病例除外)。外科手术预防用抗菌药物应针对所要预防的感染菌而选择药物,做到有的放矢;最佳预防给药时机是在麻醉诱导期或作切口前半小时(静脉给药),使在组织受细菌感染时,患者血中及组织内药物浓度已达高峰。因此最适当的给药方法是手术切口前 30min静脉给药。预防性用药一般≤24h。预防性用药一般只需一种药物,多数不需联合用药。

6 合理用药要注意的几个问题

6.1 氨基糖苷类的给药方案 氨基糖苷类 1日 1次用药已日益被广泛采用,其依据为:①氨基糖苷类抗生素的肾毒性与药物在肾组织中的积聚量成正比,每日给药剂量同时,1次给予较大剂量者其肾组织和内耳组织内药物浓度较分次给药者低,提示减少给药次数适当加大单次给药量可能减少药物在上述组织内的积聚量,从而减低耳、肾毒性。②对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有一定的抗生素后效应(PAE),故可延长给药间期。③细菌对该类药物的适应性耐药。

6.2 β-内酰胺类给药方案 β-内酰胺类为时间依赖性抗生素,其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间,其抗菌原则是适当缩短用药间隔时间,而不必增大每次剂量,一般 3～4个半衰期给药一次,每日用药总量分 3～4次给药。

6.3 氟喹诺酮类在儿童中的合理应用 本类药物在幼龄动物中引起的软骨损害限制了儿童患者使用。目前多数学者认为本类药物不宜用于18岁以下骨骼生长发育尚未完全的患儿。

6.4 药理拮抗 头孢唑啉纳静脉滴注同时口服罗红霉素片,两者合用疗效可能下降。原因是前者是针对微生物繁殖期的杀菌药,后者是速效抑菌药,两者合用罗红霉素可降低头孢唑啉的效价产生拮抗作用。阿奇霉素静脉滴注同时口服克林霉素胶囊,作用机制相试,均竞争细菌同一靶位,而拮抗同类药物。

6.5 注意特殊病理,生理状况患者的应用 ①肾功能减退患者,尽量避免使用肾毒性抗菌药物。②肝功能减退者应避免使用氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。

抗感染药物品种多,进展快,应用最为广泛,但不合理用药现象也普遍存在,如选药适应证不符,起点过高,联合用药配伍不当,长期大量应用抗菌药物引起本可避免的毒副反应等,正确、合理地应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少和减缓细菌耐药性的发生、降低医疗费用的关键。

136000吉林省四平市传染病医院