处方点评的实践与体会

林东仕 李平 谢少玲

为了规范处方管理，提高处方质量，促进临床合理用药，根据卫生部于新《处方管理办法》，2007年5月1日我院建立了处方点评制度。处方点评制度的建立，结束了临床用药长期无监控的局面，通过处方点评对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预，为药师对临床不合理用药进行科学干预提供了强有力的手段[1]。

1 资料与方法

从2010年每月随机抽取100张处方，总共抽取门诊处方1200张，按《医院处方点评规范》对所用药品数量、每张处方金额、使用药品的剂型、含有抗菌药物的处方、处方内容项目、配伍禁忌、无适应证用药等统计分析、点评。

2 结果

2.1 基本情况 1200份处方中平均每份处方113.33元，使用针剂的处方占24.0%，处方用药平均品种数为2.98种，使用抗菌药物的处方全部处方的46.0%。抗菌药物的使用分单独使用、二联、三联和四联等情况。成人单独使用抗菌药物的处方为204份(73.9%)，成人处方二联用抗菌药物处方61份(22.1%)，三联或三联以上的处方11份(4.0%)。儿科处方单独使用抗菌药物的处方251份(90.1%)，二联或二联以上的处方25份(9.9%)。1200份处方中使用药物314种，共使用基本药物269种，占所有药物的85.7%，用通用名开具的药物307种，占全部药物的97.8%。

2.2 处方点评结果 处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。不合格处方17张，不合格率2.04%，不合理处方53张，不合理率4.42%。

3 处方点评与体会

通过处方点评工作的开展，我院在处方合格率得到了很大的提高并一直维持在98%左右。大处方得到了有效的遏制，诊断书写得更加全面，重复用药现象得到很大改善，用药合理性也不断的增强。下面就几个实例谈谈自己的体会。

3.1 选药不适宜

3.1.1 处方内容 患者女，29Y诊断 咳嗽 药物:克拉霉素分散片0.125 g ×12 s，0.125 g，口服，2 次/d，复方甲氧那明胶囊(阿斯美)1 s×30，2 s，口服，2 次/d。

3.1.2 点评内容 引起咳嗽原因较多，克拉霉素没有明确的用药指征。大环内酯类多为CYP450的抑制剂，抑制强度为:红霉素=克拉霉素(强效)＞罗红霉素(中效)＞乙酰螺旋霉素。阿奇霉素抑制作用极弱，可选择使用[2]。如果该患者有明确指征需服用抗菌药物，推荐使用一、二代头孢，或阿奇霉素。不推荐使用呼吸喹诺酮，原因类似罗红霉素。复方甲氧那明含有25 mg的氨茶碱，主要由CYP450酶系代谢，克拉霉素为CYP450酶强效抑制药，可使氨茶碱血药浓度提高5倍以上，患者不良反应几率大大增加，因茶碱为一治疗窗窄的药物，如患者为氨茶碱的慢代谢者，则极易导致氨茶碱中毒甚至死亡。故不主张此类药物与含有氨茶碱类药物合用。

3.1.3 体会 点评此张处方时，适值“毒药事件”沸沸扬扬。据报导，某地区某医生为一18岁女孩开具了罗红霉素与阿斯美胶囊，患者因种种原因而死亡。半月后，患者母亲把剩余药品扔给自己狗吃，狗吃完后死亡，患者母亲遂发现这两个药品合用有毒性反应，向记者反映，此事见著于各报纸网络，最终，法院判定当事医生负次要责任，并被要求给予赔付，一时院内议论纷纷。笔者下临床科室查房，病区医生也问起此事，因为这种联用方式他们也经常使用，并未发现有何不妥，经一番解释后，医生才有了解。随后在一次医院的晨学当中，药剂科以《药物使用安全》为题，为医生宣讲了一些相关知识以及注意事项，加深了医生的映像，并且药剂科又一次以书面形式对此类用药处方做出点评。事后，医院处方及临床科室碰到此类药物合用，大都会避免相关CYP450的抑制剂。笔者的体会就是，要合理运用一些热点问题，因势利导在吸引医生眼球的时候，点评相关处方，发表出正确的观点，处方点评的工作才收到时效，例如“退热药尼美舒利”在儿科的使用问题，“罗格列酮”黑框警示问题等。

3.2 无用药指征

3.2.1 处方内容 患者女，25岁，诊断:荨麻疹 药物:枸地氯雷他定片 8.8 mg×12 s，8.8 mg，口服，1 次/d，复方甘草酸苷片 100 mg ×100 s，100 mg，口服，3 次/d，加替沙星葡萄糖注射液0.4 g×6瓶，0.4 g静脉注射，1次/d。

3.2.2 点评内容 荨麻疹的治疗目的是发现和清除潜在的病因和/或诱发因素以及缓解症状。药物治疗首选第二代抗组胺药物(nsAH，无镇静作用的H受体阻断剂，例如氯雷他定、西替利嗪等)，如常规剂量的nsAH治疗无明显效果，应考虑增加nsAH的剂量(最大可加到正常剂量的4倍)，疗效仍不明显时可加用白三烯受体拮抗剂或更换nsAH[3]。尽管某些感染(例如Hp相关的胃溃疡、支原体肺炎等)，会引起荨麻疹的发生，但本处方并未有足够的证据表明该患者需要使用抗菌药物(加替沙星)。

3.2.3 体会 对于该处方的点评主要是对抗菌药物的合理应用进行分析。处方点评发出第2天，皮肤科医生即来科室，亮出门诊病例:使用加替沙星是为了控制患者的尿路感染，尿常规也显示白细胞(+++)。医生批评我们都不了解实际情况就乱点评，我们只能解释从处方上看不出来，因为诊断并未写有尿路感染，并且进行处方点评的时候都不会透露具体科室及医生，对医生进行沟通后，医生表示理解。这件事的体会就是，处方承载信息量有限，只能局限于点评分析用药是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理、是否重复用药等比较直观的方面，难以进行深入准确的点评[4]。因此，进行处方点评的时候，点评者不但拥有更宽知识面，而且对潜在用药原因必须有所了解，必要时，与点评对象之间应有良好的沟通。处方点评过程中涉及的每一个人，不管是点评团体成员之间，还是点评成员与点评对象之间，对处方点评的目的与程序应该有很好的理解，要及时进行交流[5]。事后，凡是类似处方点评时，我们都会到最后面加一句话“如有其他用药理由，请完善诊断”。处方点评的目的不是为了揭短及罚款，而是以处方点评作为平台，对不合理用药进行药学干预，提高处方质量。

3.3 用法用量不正确

3.3.1 处方内容 患者女性55Y，诊断为头部外伤，药物:头孢替安粉针0.5 g×8支，1 g静脉注射，2次/d、复方麝香注射液2 ml×20支，20 ml静脉注射，1次/d，胸腺肽 α1针1.6 mg×2支，1.6 g肌内注射，1次/d。

3.3.2 点评内容 复方麝香注射液用于痰热内闭所致的中风昏迷有较好效果，头部外伤应用最大剂量的复方麝香注射液，不适宜且且加重患者经济负担。胸腺肽α1针主要治疗慢性乙肝以及作为免疫损害者免疫的增强剂，应用于头部外伤患者，理由不充足。胸腺肽α1针正确的注射方法为用1 ml注射用水溶解后立即皮下注射，不应作肌内注射或静脉注射。

3.3.3 体会 合理的点评结论，一方面是基于多学科成员在学术上达成一致的结果，应被临床付诸实践;另一方面需要医院的药事组织以行政手段，促进其在诊疗过程中改进应用。“大处方”的点评是一项吃力不讨好的工作，《处方管理办法》第四十五条[1]对开具超常处方规定了管理措施，但是在实际工作中，对于超常处方、人情处方、大处方该如何判定未给出相应标准，给这部分处方的点评带来一定的难度。医生用药总是“打擦边球”，开具数量较大，而作用不是很大的药品。此患者本人来取药，头部仅仅是少许擦伤，开具药物显然不合理，但在目前的法规及现实情况下，药师没有权利让医生更改类似处方，只能发出无力的呐喊，相关医生依然可以我行我素。卫生部明确规定了医院层面的责任。医院应当规范医师的处方行为，落实处方审核、调配、校对发药和用药交待等有关规定，把规范与提高调剂工作质量提高到医院领导层面的责任[6]。对“大处方”现象，一定需要获得医院领导支持，进行行政干预。比如通报批评、适当的经济处罚等等。点评结论的处理必须实施行政与学术相结合的执行方式。学术上的不一致及行政对点评结论的执行力差，将严重影响处方点评的效果[7]。

3.4 争议处方

3.4.1 处方内容 患者女，80Y，诊断:心力衰竭，药物:华法林片1.25 mg×30 s，1.25 mg口服，1次/d，尼莫地平片10 mg×50 s，10 mg口服，3 次/d，安体舒通 20 mg×100 s，20 mg，1次/d，呋塞米20 mg×100 s，20 mg隔日口服，1 次/d，阿托伐他汀钙片10 mg×28 s，10 mg每晚口服。

3.4.2 点评内容 慢性心衰常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂，均为IA类推荐，排除禁忌后均应使用。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。尼莫地平作为一个脑组织的浓度高的CCB药物，在部分脑血管疾病的一、二级预防及治疗有一定地位，但是对于心衰患者，CCB不宜使用。临床上应用CCB未能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多CCB短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽可相对减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCB相关的心血管并发症。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性(PRAISEⅠ、Ⅱ和V-HeFTⅢ)，有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率(Ⅲ类，C级)。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液瘀滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性的提高等，可能有较高血栓栓塞事件发生的危险，然而，临床研究并未得到证实。实际上心衰时血栓栓塞事件的发生率很低，在1% ～3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治疗对心衰效益的评定，且本患者为80岁高龄，并不推荐使用华法林。但一些特殊情况，比如伴AF的患者长期应用华法林抗凝治疗，则应调整剂量使国际标准化比率在2～3之间(ⅠA)[8]。

3.4.3 体会 心血管用药可因为患者不同的情况而较难进行点评，这类患者用药复杂，用药潜在原因也可能难以发现，很难评判用药是否合理。因此，我们必须以国内外各种最新诊治指南作为依据，读懂指南，可以用很中性的语言去阐述指南上用药的观点，让患者自己去辨别用药是否合理，也可以避免与医生发生不必要的矛盾。在临床查房时，药师可以发表自己的观点机会并不多，而处方点评因为是事后监督，可以有充分的时间去收集资料，整理语言，发表自己的观点。因此，药师可以以处方点评制度作为一个平台，与药师下临床查房制度互相呼应，互为补充。

3.5 用法错误

3.5.1 处方内容 患者女，26岁，诊断:皮肤过敏 处方内容:氯雷他定片10 mg×12s，20 mg，口服，2 次/d，复方炉甘石搽剂 100 ml，20 ml，口服，2 次/d。

3.5.2 点评内容 复方炉甘石搽剂为外用制剂，本处方用法错误。请医生开具完处方时，最好浏览核对，避免笔误，防范医疗纠纷。

3.5.3 体会 药品剂量错误、用法错误、诊断漏填、处方修改的随意性等等在不合格处方中占较大比重，医生对这些“小问题”往往是不够重视，认为仅仅是一次小疏忽，而没有认清小问题也会引发医疗纠纷。不遵守医疗文书制度，处方书写中的缺陷过多已经成为医疗纠纷的焦点。这时处方不仅在医疗纠纷中起不到说服患者及其家属的作用，相反使之有空可钻，成为纠纷中承担主要责任的证据[9]。所以每期处方点评，我们都会有一例类似处方，警钟长鸣，用于提醒医生注意。

处方点评制度是一个对医院、医生、药师和患者都有利的制度。实行处方点评制度，有利于培养临床药师，方便与医生交流，共同提高合理用药水平，可以降低患者经济负担，提高患者满意度，改善医院风气。处方点评管理是一项长期工作，其工作方式可能需要不断的摸索和改进，更好的服务于社会。

[1]卫生部.处方管理办法，2007.

[2]张虹，范婷婷，等.细胞色素P450 3A4的研究进展.中国医院药学杂志，2009，29(4):317-320.

[3]惠坤，唐利，李承.EAACI/GA2LEN/EDF/WAO荨麻疹指南:定义、分类和诊断.中国皮肤性病学杂志，2010，24(8):769-771.

[4]李俭春，施毅，赵蓓蕾.临床合理用药指南.南京:江苏科技出版社，2004:71.

[5]杨孝来，葛斌.处方点评工作的实践与体会.中国药事，2010，24(11):1139-1141.

[6]吴永佩，颜青.《医院处方点评管理规范(试行)》释义与药物临床应用评价.中国药房，2010，21(38):3553-3557.

[7]廖晓玲，张贞良，范积平，处方评价工作存在问题探讨中国药物应用与监测，2009，6(5):313-315.

[8]中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南，2007.

[9]吴永清，王俊娥，刘艳芬.医疗纠纷增多的原因及防范.华北煤炭医学院学报，2010，12(1):109-110.