胸腔穿刺留置中心静脉导管引流护理体会

王庆珍

胸腔穿刺留置中心静脉导管引流技术是针对胸腔积液而采用的一项新技术［1］。它既不同于胸腔穿刺引流也不同于胸腔闭式引流。它是胸腔穿刺与中心静脉导管留置相结合的引流技术。该技术具有安全可靠、可操作性强、易于掌握、引流效果满意、便于护理等诸多特点。适合在各级别医院广泛开展。然而，随着新技术在临床的广泛应用和发展护理技术也要进行不断的调整，以适应临床工作的需要。本文就我院2008年8月至2009年12月间收治的23例胸腔积液患者的护理进行了探讨。现就胸腔穿刺留置中心静脉导管引流的护理体会报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 23例胸腔积液患者行胸腔穿刺留置中心静脉导管引流。通过对引流液胸水常规、细菌学、细胞学(含肿瘤脱落细胞)的检查以及血液、胸液的生化检查、血清的结核抗体、肿瘤标志物的检查、胸部X线摄片或胸部CT检查等综合分析，确定临床诊断为渗出性结核胸膜炎22例，未确诊一例(转出)。其中男15例，女8例。年龄17～52岁，平均23.3岁。平均住院16.5 d。22例好转出院，1例转上级医院。

1.2 方法:

1.2.1 术前筛查 术前应进行如下项目的检查，①血常规;②凝血时间、凝血酶元时间测定或凝血四项;③心电图;④B超或彩超。对血小板减少等出血性疾病以及房颤等严重心律失常性疾病应在术前做对症处理、待各项检查指标正常后再行穿刺术。

1.2.2 术前准备 ①心理准备，医护人员须向患者及其家属交待，胸腔穿刺留置中心静脉导管引流的必要性，操作方法以及有可能存在的风险及其并发症，解释清楚疾病恢复的过程及其愈后、让患者及其家属做好心理准备、取得患者的信任，配合医生接受胸穿手术。同时要签定特殊操作知情同意书。规范医疗行为，减少不必要的医疗纠纷。②精神紧张的患者术前予安定2.5 mg，口服。③通过体检，B超或彩超确定穿刺部位，并在体表做出标记。④备好一次性使用中心静脉导管包(单腔16G)，局麻药品(2%利多卡因)、抢救药品、抗凝剂(肝素)、无菌试管、引流袋等。

1.2.3 特殊准备 ①糖尿患者的术前准备。糖尿患者在术前应控制血糖，纠正水电解质代谢失调和酸中毒、改善营养状况。凡有可能感染者术前均应使用抗生素;血糖在5.6～11.3 mmol/L;尿糖在1+～2+者可使用降糖药或长效胰岛素控制，如超出上述指标要改为普通胰岛素皮下注射。每4～6小时1次，使血糖降到上述水平。②房颤伴心室率达100次/分以上者的术前准备，可采用西地兰0.4 mg加入25%葡萄注射液20 ml内缓慢静推，或口服心得安10 mg，3次/d。以纠正房颤使心室率控制在正常范围内。③高血压患者当血压超过160 mm Hg/100 mm Hg时应先行降压，使血压在数小时缓慢下降，不可迅速大幅降压，防止引起大脑/心肌缺血。通常最初1～2 h内血压下降不超过最高值的25%，2～6 h内控制血压并稳定于160/100 mm Hg。

1.2.4 操作方法 ①患者取坐位，面向椅背，两手平放在椅背上缘，头俯于前臂上。重症患者也可于仰卧位或半坐位，两上臂枕于头下。②常规对B超或彩超选定的穿刺点部位进行消毒。③打开中心静脉导管穿刺包的包装，戴上手套，检查配件是否齐全完整，并将洞巾铺于穿刺区，并露出穿刺点。④2%利多卡因局部麻醉至壁层胸膜。⑤穿刺针进针至胸膜腔内，并将导丝送入胸腔内，退出套管针将中心静脉导管沿导丝置入胸腔内10～15 cm，退出导丝，同时用肝素稀释后冲管，并用肝素帽封管，最后局部固定，接引流袋。对留置时间较长的导管如出现阻塞，可用导丝轻轻疏通。引流48～72 h后胸水流量＜50 ml/24 h时，可经留置导管将200 mg异烟肼及地塞米松10 mg加入20 ml生理盐水中，注入胸腔内关闭引流管，嘱患者5 min交换一次体位至半小时，以使药物均匀分布于胸腔内。6 h后开放引流管排液，2～3 d重复治疗一次，直至胸腔内无液体流出或引流量＜20 ml/24 h，即可拔管。

2 术后护理

2.1 监护:

2.1.1 术后要严密观察生命体征，15～30 min观察记录一次血压、脉搏、呼吸频率、1 h后无异常转入大病房。

2.1.2 引流管理:转入大病房后要定时检查导管有无阻塞，引流管周围皮肤是否有感染(红肿)。引流管是否有脱出等。同时应注意每次冲管封管时严格无菌操作。

2.1.3 一般护理:仔细观察记录，引流量和引流液色泽变化。待引流量＜50 ml/24 h时胸腔注药，待胸水引流量＜20 ml/24 h或24 h无液体引出时即可拔管。

2.1.4 特殊护理:对于有糖尿病、高血压及心律失常患者，要给予血糖、尿糖、酮体、电解质监测，血压等监测、以及心电、生命体征监护仪监测，并及时向医生报告病情变化情况。

3 体会

3.1 胸腔穿刺留置中心静脉导管引流的护理应把握好三个重点。第一重点是术前准备，首要是围绕降低穿刺的风险来做护理，包括对穿刺适应证的把握，尤其是对放宽适应证底线的把握;做好对可能出现的并发症的评估，并做好防范准备工作。同时帮助患者做好心理准备。第二重点是穿刺后生命体征的监测及留置导管的护理，要严格无菌操作，确保引流管的畅通。第三重点是严密观察引流液的变化，注意观察记录引流液的颜色，引流液体数量变化，及时为医生提供护理信息，以便于治疗方案调整，以达到用最有效的方法，最少的时日，完成阶段性治疗任务。

3.2 对于特殊患者，如糖尿病、高血压、心律失常等并发症患者的护理应严格按照专科护理常规来加强护理。同时，把中心静脉导管引流的护理工作做得更好。

［1］ 陈孝文，罗少军，苏汝好.医院诊疗常规(修订).广东科技出版社，1999，94.