医院感染管理探讨

310013 空军杭州航空医学鉴定训练中心 邹惠娟

310007 杭州市中医院 孙波

有研究表明医院死亡病例中有20%～30%直接死于医院感染[1]。此外，随着医学技术的不断发展，医院感染的预防与控制面临更多的挑战，大量介入性诊断治疗技术普遍应用于临床、放疗、化疗，以及抗生素的广泛应用，使得医院感染的传染源、传染途径和易感人群都发生了很大改变[2]，同时，新的传染病陆续出现，提高医院感染管理水平，有效控制医院感染，降低医院感染发病率是当前医疗机构管理的重要内容，也是一项综合性的管理工作。医院感染的严重情况引起了国内外卫生管理人员和广大医务工作者的重视，医院感染已成为全球关注的一个重要的公共卫生问题，是当代临床医学、预防医学、医院管理学的重要课题[3]。为了做好医院感染监控工作，我院从医院感染基本知识着手，按照《医院感染管理规范》、《消毒技术管理规范》、《医院废弃物管理规范》、《传染病防治法》等法律法规，结合医院实际情况，采取强化管理、提高意识、规范操作和监测等综合性预防措施，逐步建立了一套较完整的、适合我院的医院感染管理机制。

1 建立管理监控组织机构和完善相关制度

1.1 建立3级控制网络 医院是集医疗、科研、预防为一体的现代化医院。每个医院领导应高度重视医院感染管理工作，将医院感染预防与控制工作纳入医院综合目标管理之中，建立健全管理组织。成立医院感染管理委员会、科室医院感染管理小组、医院感染办公室等，形成一个完整的医院感染管理体系。多年来，我院通过院、科、病区3级网络化监控，达到人员、制度、计划三落实，落实任务、考核，降低了各项监测指标。我院的无菌切口感染率由2008年的0.48%降至2009年的0.22%，漏报率由6.20%降至3.70%；抗菌药物使用率2008年为55.0%、2009年为44.0%、2010年为35.0%。3级控制网络提高了监测、管理和监控水平。

1.2 健全医院感染管理制度，在管理上做到有章可循完善各部门人员职责，建立了《医院消毒隔离制度》、《一次性无菌医疗用品管理制度》、《医院消毒产品索证制度》、《医院感染管理工作会议制度》、《抗生素合理使用考核办法》，严格执行卫生部《内窥镜清洗消毒技术操作规程》，完善《医院医疗垃圾回收处理制度》，健全医院感染监控项目和控制目标，每年修订医院感染管理质量检查标准。由于制度健全，职责明确，层层管理，使我院医院感染管理工作从经验管理走上规范化、制度化管理[4]。

2 强化医院感染知识培训

对医务人员进行院感专业知识培训是医院感染管理工作的重要内容。我院在全院职工培训的基础上，强化重点部门、重要岗位和关键人员的培训，强化院感专项技术和专业知识的培训，对新上岗的人员、进修生、实习生进行院感专业知识岗前培训，考试合格后方可上岗，达到掌握知识、增强意识、促进工作的目的。

3 强化消毒技术培训，提高医务人员对清洁灭菌重要性的认识

消毒是预防和控制医院感染的重要措施，是提高医护质量的关键。开展有关消毒技术的学习与培训，使《医院消毒技术规范》的具体条款深入人心，落到实处，使全体工作人员掌握清洁、消毒灭菌、无菌操作和标准预防等是保障医院正常的医护活动的基础。熟记医院感染管理知识，执行消毒隔离制度，充分认识灭菌质量问题引起医院感染的危害性，提高执行《医院消毒技术规范》的自觉性。

4 规范医院感染管理，严格监控医院感染

4.1 全面开展住院病人医院感染调查 每份出院病历由医院感染专职人员查阅，发现存在问题及时向医务人员指出。随时下各科室了解情况，每月对医院感染病例进行汇总、统计分析、评价，基本掌握全院和各科室的医院感染情况：医院感染发病率、高发科室、高发部位、疾病分类的感染率、高危因素、漏报率、病原菌、病原学送检率等。并将这些数据在院讯上公布，为我院控制医院感染提供了相关的依据。对医院感染漏报及管理存在问题的科室与每月奖金挂钩，对不合格科室提出及时整改方案，从而减少医院感染，提高医护管理的质量。

4.2 定期对消毒灭菌效果和环境卫生监测 每月各科室对消毒效果和环境卫生采样监测，包括灭菌物品、空气、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品等，定期对紫外线灯管强度进行监测；供应室对每批购进的一次性医疗用品进行监测。医院感染管理办公室的专职人员每月抽查各科室的消毒效果和环境卫生。并对各科室进行采样培训和现场指导，从而规范采样技术，使送检的采样标本合格率为100%。

4.3 督促、检查、指导落实制度 采用定期与不定期相结合的方式，医院感染专职人员经常下科室检查指导医院感染制度执行情况、无菌操作技术等，及时发现医院感染工作中存在的隐患。

4.4 强化《医疗废物管理条例》，提高医院感染预防的综合水平 强化宣传教育，严格掌握标准，国家标准是衡量医疗废物管理的依据。由医院感染管理委员会按照国务院颁布《医疗废物管理条例》并结合我院情况制定《医疗废物管理制度》，发放到各科室后集中进行全员培训。利用讲课、知识问答、院内简讯等形式，重点对医疗废物的分类与处理、利器盒的应用、处置流程、工作人员防护、交接登记等内容进行培训。牢固树立医疗废物分类与管理的观念，使之成为习惯性行为，从而有利于预防医院感染，控制传染性疾病的传播，以保证医护工作安全[5]。

5 强化使用抗生素的管理

5.1 建立严格的管理制度 为了提高临床合理用药率，医院感染管理委员会专门成立以主管院长为组长的抗菌药物合理应用管理组，主要负责临床用药咨询、监督和管理[6]。定期参加临床感染性疾病的会诊、查房，协助临床制订抗感染药物的用药方案，从而促进临床合理用药。

5.2 定期进行抗菌药物讲座和培训 抗菌药物的不合理使用是造成医院感染发生的主要原因之一，通过定期举办合理应用抗菌药物的讲座和培训，召开抗感染研讨会，公布科室抗菌药物的应用品种、天数、金额，对细菌耐药监测及不合理用药的典型病例进行讨论分析等，使医务人员严格掌握抗生素的剂量和疗效，避免产生耐药菌株。通过讲座和培训，提高了全院医务人员合理使用抗菌药物的认识，促进了医院合理用药整体水平的提高。

5.3 健全感染质量管理督查制度是控制感染的关键 按照抗感染药物使用原则，结合医院实际情况，制定了医院感染质量控制及考核标准，医院感染管理科专职人员通过每月定期抽查、每周2次督导检查等方式，采用现场督察笔录、反馈、《医院感染专刊》、院周会通报等形式向有关科室反馈，同时，按照医院“三化”管理考核标准，由医院感染管理科扣除科室当月相应分值的奖金，并提出限期整改措施，对整改效果进行评价。

6 强化医院感染病例的监测

6.1 强化医院感染的培训力度，提高医院感染诊断水平医院感染管理工作涉及到医务人员的行为，而医院内各类人员的行为都可能对医院感染管理产生正面或负面的影响。医院感染控制是全院人员都必须参与的整体活动，通过知识讲座、观看录像、岗前培训，向全院职工宣传医院感染的重要性和必要性，并将医院感染管理规范、医院感染的基本概念及诊断标准、抗感染药物的使用手册下发到科室，人手一份，大大提高了填报医院感染报告卡的自觉性和及时性，减少了漏报率。

6.2 强化医院感染监测力度 我们在实际工作中以前瞻性、回顾性和目标性监测相结合的方法进行常规监测。对总感染率、部位感染率、科室感染率进行分类统计。医院感染病例由医院感染管理科专职人员每周下病房收集，并定期到细菌室查看细菌培养结果、抗菌药物使用情况，以便及时发现问题，采取控制措施。

7 结束语

我院经过几年的实践取得了良好的管理效果，使医院感染发病率和漏报率控制在卫生部的标准内。通过强化医院感染管理工作的实践，提高了医务人员控制医院感染意识，同时也提高了医务人员个人在执行各项医疗操作时的防护意识，因此，管理和控制医院感染是确保病人安全、提高医疗质量的一项重要措施。认真开展医院感染管理与监控工作，做到管理规范化、操作标准化、监测常规化、检查经常化，从而减少医院感染的发生。

[1]赵虹，赵乃层，吴晓涵.开展管理年活动强化医院感染控制工作[J].中华医院感染学杂志，2008，18(5)：684.

[2]张玉玲.加强医院感染管理确保医疗安全[J].中华医院感染学杂志，2009，19(1)：80-81.

[3]吴影秋，刘月秀，吴旭琴.医院感染预防控制与监测管理[J].中华医院感染学杂志，2005，15(3)：315-317.

[4]薛志琴，何文霞，李讯.新形势下医院感染管理在感染控制工作中的作用[J].河北医药，2009，31(3)：359-360.

[5]章国姿，李慧灵，叶剑.控制医院感染提高医院护理管理质量[J].中医药管理杂志，2009，17(9)：848-849.

[6]Jamieson DG，Fu L，Usher DC，et al.Detection of lipoprotein(α)in intraparenchymal cerebral vessels：correlation with vas cular pathology and clinical history[J].Exp Mol Pathol，2001，71(2)：99-105.