慢性B淋巴细胞白血病漏诊一例

614205 成都军区峨眉疗养院 陈宏安 门自起

1 病例资料

某患者，男，60岁，2007年因感冒发热在当地医院就诊治疗，实验室检查：WBC 44×109g/L，RBC 4.12×1012g/L，HGB 156 g/L，PLT 194×109g/L。白细胞分类：LYM 75.4%，MID 18.6%，GRA 6.0%，但WBC和淋巴细胞增高的原因没有引起医务人员重视。经治疗 (用药不详)，WBC下降至24×109g/L后出院。因无明显的临床症状，血常规检查的异常结果没有引起患者的重视。2010-07-02来我院体检。查体：血压124/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体质量51 kg，浅表淋巴结无肿大。实验室检查：WBC 30.7×109g/L，RBC 3.99×1012g/L，HGB 166 g/L，PLT 104×109g/L。白细胞分类：LY 85.2%，MID 12.1%，MONO 1.1%，EO 1.3%，BA 0.3%。显微镜下分类：中性粒细胞分叶核16%，中性粒细胞杆状核8%，嗜酸性粒细胞2%，单核细胞2%，淋巴细胞68%，异常淋巴细胞4%。肝功能、肾功能、血脂和血糖检验结果均在参考范围之内。其他检查：X线检查心肺正常；心电图检查正常；B超检查前列腺增生，大小为5.1 cm×3.5 cm×3.1 cm；脾大，厚约4.9 cm；肝脏、胆道系统、胰腺和肾脏未见明显异常。

根据上述体检结果，建议患者到四川大学华西医院检查。华西医院检查结果：骨髓细胞学检查，骨髓有核细胞增生活跃，渣旁分类，粒红比例1.77∶1。淋巴细胞比例明显增高，占69.5%，均为成熟样淋巴细胞。粒系比例相对偏低，仅占19.5%，各阶段粒细胞均查见，形态未见明显异常。红系比例相对偏低，仅占11%，以晚幼红细胞为主，形态未见明显异常。全片查见巨核细胞74个，散在血小板易见。结论：骨髓呈LPD，形态学考虑CLL。细胞免疫分型：FCM分析，主要可见淋巴细胞群和粒系细胞，淋巴细胞约占76%，以B细胞为主，表达CD19、CD20和CD5，不表达CD10、CD38。以CD19设门分析，CD19阳性细胞表达CD22、FMC(部分阳性)，限制性表达Kappa轻链，少数表达CD23，不表达CD103和Lambda轻链。诊断：克隆性B淋巴细胞增殖性疾病。

2 讨论

慢性淋巴细胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia，CLL)，简称慢淋，是一种慢性肿瘤性疾病[1]。我国慢淋发病率低，发病者的年龄90%在50岁以上。CLL起病缓慢，约有2%的CLL于晚期可向幼淋巴细胞白血病或急性淋巴细胞白血病转变[2]。本病例患者体检结果仅血常规异常，无其他临床症状，依据1981年Binet等提出对CLL分3期的方法，该患者处于A期，给基层医务工作者的诊断和治疗带来较大困惑和疑难。

从患者年龄、临床表现，外周血白细胞＞10×109g/L、淋巴细胞比例≥50%、淋巴细胞绝对值＞5×109g/L，以及患者多次检查血常规，淋巴结细胞比例一直处于＞50%的典型表现，本病例不难诊断。由于基层医务人员处理不当，未能及早发现和诊断。

现在基层医疗单位已配备血细胞分析仪，检验人员过分依赖仪器，特别是WBC有分类结果时，往往不做镜检；有的在高倍镜下进行镜检，不注重对血液细胞形态学的检查分析，或不能对细胞形态准确辨认等，造成漏检或误诊。通过对本例受检者血常规检查，虽血细胞分析仪给出了分类，我们还进行了血细胞显微镜检查，发现虽然淋巴细胞形态上似正常小淋巴细胞，但是其染色质不规则聚集，呈粗颗粒状，分布不均，破碎淋巴细胞较多；粒细胞缺乏。

通过对此病例的研究，我们认为基层检验人员应做好：①对检查结果明显异常的受检者，应主动向受检者询问病史，分析查找引起检查结果异常的原因，向其说明此次检查结果异常的可疑疾病，提出做进一步检查的合理建议，如本院不能检查，建议到上级医院检查，做好随访。②应重视对血液细胞形态的检查，温习有价值的和有随访结果的片子，总结经验，提高细胞形态学检查的基本功和诊断水平。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：2119.

[2]王淑娟，王建中，吴振茹.现代血细胞学图谱[M].北京：人民卫生出版社，2001：104.