加速康复外科理念在围手术期处理中的应用

471003 中国人民解放军第522医院 徐超 王光陆 李华波 李仁宏(审校)

自20世纪90年代末期以来，随着微创技术、减轻围手术期应激反应、疼痛控制、损伤控制等新理念的出现，传统外科正在经受着潜移默化的革新。观念的转变、技术的进步和基础理论研究的深化，催生了加速康复外科(fast track surgery，FTS)的出现。FTS的理念逐步被接受并应用于临床，并进一步推动着相关研究的开展。近年来，在FTS的机制及FTS指导下的围手术期处理等方面取得了一些新的进展，本文对此进行综述。

1 FTS的应用现状

FTS最早由丹麦的Kehlet[1]提出，是应用于外科手术患者围手术期治疗的多种技术手段相结合的一套综合管理流程，包括微创技术的应用、硬膜外或区域镇痛麻醉、最佳疼痛控制以及一系列促进术后康复的手段(如早期下床活动、早期肠内营养)。其核心内容是采用有循证医学证据的一系列围手术期处理的优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理创伤应激，降低术后并发症，从而明显地缩短康复所需的时间[2]。FTS的理念提出之后，美国、德国、丹麦等国家的多个医疗中心对其临床可行性进行了研究，并取得了理想的效果[3]。从早期在心脏外科、结直肠切除手术中的应用，逐渐推广至肝脏手术、胃癌手术、人工髋关节置换等更为复杂的、择期大手术，并将诸如腹腔镜胆囊切除术、关节镜手术、眼科手术、绝育手术、疝修补术、美容手术等置于门诊常规开展。随机对照研究证实，FTS不仅可减少住院时间和降低并发症发生率，而且改善了病人的生活质量，降低了住院费用，提高了病人及其家属的满意率。国内最早由我们研究所介绍了FTS的概念与方法，并在临床推广应用。我们的研究同样证实了FTS治疗的可行性和有效性，我们发现接受FTS的病人手术并发症的发生率明显减少，住院时间明显缩短，同时也减少了治疗费用，尤其是在结直肠切除手术中更为显著[4]。

2 FTS的机制研究

应激是机体受到物理创伤、机械损伤、化学损害或情绪因素等的强烈刺激而引起机体神经、内分泌、内稳态的改变，是由外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，以交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)功能增强为主要特点，传入神经刺激和体液因子是导致应激的两种主要的途径。研究证实神经冲动首先经神经传入中枢，激活丘脑下部，引起交感神经兴奋，使外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素和肾上腺髓质分泌肾上腺素增加，介导典型的内分泌-代谢反应。其基本特征是分解激素水平升高，上升的程度与创伤的刺激程度成正相关关系。这些反应使机体处于高代谢状态，造成血糖升高，脂肪分解，蛋白质消耗。应激后机体能量代谢的变化可概括为[5]：①量热学。与健康志愿者相比，创伤患者氧化等量葡萄糖耗氧较多，产生二氧化碳量较少，提示葡萄糖氧化障碍，脂肪成为应激时的主要能源物质。②糖代谢。糖异生增强，糖酵解加快，但氧化不完全。③脂肪代谢。脂肪分解与利用加强。④蛋白质代谢。蛋白分解代谢与合成代谢均加速，但分解代谢超过合成代谢，糖异生底物增多。这些变化均破坏了机体正常的代谢状态，过度的反应会削弱自身生理储备，甚至衰竭。

已有研究证实外科创伤后大量释放各种炎症介质(如白介素、组胺、前列腺激素、P物质等)及无机离子(钾离子、氢离子等)，使局部痛觉敏感性增加，并能激活各种体液级联系统，产生系列反应。外科应激状态下的高热反应、凝血和纤溶功能异常、毛细血管渗出及免疫抑制状态等变化均与各种体液因子的作用有关。研究表明有些细胞因子更可直接作用于下丘脑、垂体、肾上腺水平[6]，继而激活HPA轴，从而增强并延长应激反应。最近，免疫系统在手术应激中的作用逐渐受到重视，研究发现免疫细胞(淋巴细胞、巨噬细胞)在不同的抗原刺激下可以合成并释放一些内分泌激素和神经肽类 (如β-内啡肽、ACTH等)，参与应激反应的调节。此外，免疫细胞受抗原刺激后产生的各种细胞因子(IL-1、IL-2、IL-6、TNF)在应激反应中也可以发挥重要作用[7]。

由此可见，机体的应激反应强度是由机体所受到的刺激程度与HPA轴接受的刺激程度，即感觉神经输入的信息量，以及机体局部体液因子的释放情况、免疫状态等共同决定的。FTS则是根据对机体的应激反应的研究结果，遵循循证医学的理念，在外科病人围手术期采取一系列的综合方法、技术和管理流程，有效减少应激元，阻断应激信号的传导通路，从而减轻机体对应激的反应，促进病人术后的康复。

3 FTS理念在围手术期的应用进展

3.1 FTS与术前准备

3.1.1 术前宣教及心理护理 术前宣教的核心内容是向病人及其家属介绍FTS各个环节、住院环境、疾病常识、出院后的注意事项等内容，消除病人对医院和治疗的陌生及恐惧感，减轻心理精神因素导致的应激。

3.1.2 术前肠道准备 传统肠道准备，口服大量液体或泻药引起的脱水，可直接增强围手术期应激反应。况且大部手术病人已经面临或存在营养不良的问题，若术前再行肠道准备，只会进一步加重病人术前的营养不良。术前肠道准备不仅会给病人带来不适、增加手术中血压的波动幅度和静脉输液量，而且还能导致肠道细菌移位、电解质和酸碱失衡，间接导致病人术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加[8]。因此，肠道准备应有选择地运用于手术病人，而不应作为常规的术前准备。

3.1.3 术前禁食与代谢准备 传统外科理念中，术前整夜禁食是常规之一，目的是避免患者在麻醉时发生呕吐、返流和误吸。有报道称，直至麻醉前2 h，绝大部分需手术的病人仍可进食清流质，与常规禁食效果无明显差异[9]。

外科手术创伤导致的许多代谢紊乱，都可以用胰岛素作用下降来解释，这一现象常被称之为术后胰岛素抵抗。摒弃传统的术前禁食，使用12.5%碳水化合物口服液在术前2～3 h口服，是一种安全的术前处理措施，可有效降低术后胰岛素抵抗发生率，临床应用中已取得满意效果[10]。有报道在腹部大手术时，术前口服碳水化合物，可以减少大约一半肌肉质群的丢失[11]，这表明控制术后胰岛素抵抗确实可以改善病人的预后。

3.1.4 术前不常规使用鼻胃管减压引流 置管延缓了患者胃肠功能的恢复，增大了术后发生粘连性肠梗阻的风险，同时胃肠减压管还可降低食道下端括约肌的张力，增加了发生消化液返流的风险，易导致肺部并发症的发生。因此，目前认为胃肠减压只适用于术后严重腹胀和难治性呕吐，以及某些特殊胃肠手术(胃和十二指肠手术)，而不应作为常规的术前准备。

3.1.5 术前抗感染预防用药 FTS研究认为感染的预防用药应尽可能选用广谱的抗生素，推荐单次用药，若手术时间较长可考虑在术中追加一次，使用时机一般认为是在皮肤切开前0.5 h使用，使得皮肤切开时以达到一定血药浓度。

3.2 FTS与手术操作

3.2.1 麻醉方式的选择 FTS推荐围手术期应用硬膜外麻醉和止痛(epidural analgesia and anesthesia，EAA)。麻醉药物推荐使用局麻药，如利多卡因或布比卡因，避免使用鸦片类药物。这可以降低交感神经兴奋及分解激素释放，减轻分解代谢，对病人康复有积极的促进作用。要达到更好的临床效果，还应注意以下3个方面：①麻醉范围应在T5～L2范围。②腰麻无效。③EAA必须先于手术应激。④硬膜外给药要持续到肠功能的恢复。

3.2.2 手术方式选择 手术造成的组织损伤是术后应激反应的始动因素之一[12]，可导致机体释放细胞因子及各种炎症介质，抑制胃肠道运动[13]，延缓术后康复。使应激反应最小化的最佳方案就是采用微创技术(如介入、腹腔镜技术等)，对于不适于微创技术者，采用损伤更小的术式、规范化的手术技术和对组织轻柔的操作便显得非常重要。

3.2.3 术中保温 维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低器官功能障碍风险策略的中心环节之一，研究表明术中保温可使术后切口感染率降低3倍，降低室性心动过速发生率，减少氮分解并减轻患者的不适感[14]。术中保温的具体措施包括：提高手术室室温、使用保温毯和保温被防止体温散失、输入液体和腹腔灌洗液加温，甚至麻醉气体都需要加温[15]。

3.3 FTS与术后处置

3.3.1 术后止痛 确实的止痛是患者早期下床活动的必要条件，FTS推荐采用胸段硬膜外麻醉辅以术后非鸦片类药物止痛，认为这是最合理、有效的止痛措施。对于硬膜外麻醉不适用的腹腔镜结直肠癌手术，可代之以多模式麻醉，即在使用小剂量鸦片类药物的同时，口服对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药等[16]。

3.3.2 术后限制性补液 近年来的研究发现围手术期的限制性补液可以减少手术并发症的发生，促进病人术后的康复。最近，有学者提出了直接目标导向性液体治疗(goal-directed fluid therapy)[17-18]的新概念，通过食道多普勒指导术前给予少量胶体，术后进行更精确的限制性补液，借以更好地减少术后并发症，缩短术后住院时间。研究表明直接目标导向性液体治疗后病人术后心肺并发症由24%降至7%，而组织愈合方面的并发症也由31%降至16%[19]，但由于受诸多条件的限制，目前还未在临床推广运用。

3.3.3 导管放置的争议 各类导管的留置限制了患者术后活动，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深静脉血栓形成等并发症发生率增加。目前尚无足够的证据表明常规放置导管引流可以预防吻合口瘘和其他并发症的发生，而且有研究发现，早期去除导尿管后，泌尿系感染率由24%下降至4%[20]。FTS不主张常规放置各类引流管。

3.3.4 术后止吐及预防感染 呕吐对机体也是一种应激因素，可延缓患者康复，FTS建议术后预防性使用昂丹司琼等止吐药物。对于感染这一术后常见并发症，可于术后依临床经验预防性使用抗生素，以防止感染，加速患者康复。FTS强调术后应加强引流等外科处理，尽量减少感染的预防用药用量，缩短应用时间。

3.3.5 术后预防麻痹性肠梗阻 术后麻痹性肠梗阻严重影响患者胃肠功能恢复，可引发感染、呕吐等一系列并发症。FTS建议弃用阿片类止痛药物，不使用鼻胃管，避免液体补给过多，采用持续胸段硬膜外止痛，应用缓泻药及腹腔镜技术等，减少术后肠麻痹的发生。

3.3.6 术后早期进食或实施肠内营养 研究表明病人早期进食或实施肠内营养对于尽快恢复肠黏膜功能，减少肠道菌群易位引起的感染有重要意义。同时还有促进门静脉循环、加速器官功能恢复的作用，是加速患者术后康复的重要环节。

3.3.7 术后早期活动 术后长时间卧床不但加剧病人骨骼肌的丧失、降低肌力、减弱肺功能，而且由于下肢静脉回流缓慢，容易诱发静脉血栓及栓塞，不利于病人康复，因此应积极鼓励病人术后早期下床活动。

4 前景展望

FTS可以加速术后病人功能恢复、缩短住院时间、减少并发症发生、节省住院治疗费用。在当前我国医疗资源相对紧张的情况下，FTS的理论研究和临床应用具有重要的现实意义。但同国外相比，目前我国FTS的普及率较低，还有待大力推广。我们认为FTS今后在以下方面将得到发展：①随着FTS的普及及临床经验的积累，FTS不单在择期手术的处理中行之有效，它也将被应用至急诊、创伤病人和严重感染等危重症病人的治疗中。②随着医学技术的发展，FTS的内容、方法必将进一步拓展，如β-受体阻滞剂、生长激素的应用，将进一步阻断应激信号与促进组织愈合。更先进、更精细、创伤更小的手术器械的发明与应用，必然会减少因手术操作本身带来的应激。③FTS的实施需要有一个由外科医师、麻醉医师、营养师、理疗师、专业护士和社会工作者组成的高效敬业团队，这是典型的多学科协作综合医疗模式(MDT)[15]。但是目前MDT的具体构成、运作管理、协作模式、诊治流程图的设计和执行等问题都还处在探索阶段，这是今后FTS发展必须要解决的问题。但同时我们也要认识到，FTS中并不是仅仅强调“F”(快速)，不能仅把FTS理解为让患者早出院。这显然违背了FTS的初衷，患者绝不能因为接受了FTS治疗程序而使其出院标准与接受常规治疗的患者不同，FTS促进术后康复的核心是通过保证患者良好的生理基础来达到减少并发症和缩短住院时间的目的。

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