血液透析患者胸主动脉夹层破裂1例

李晓峰 李丽 赵志峰

血液透析患者胸主动脉夹层破裂1例

李晓峰 李丽 赵志峰

慢性肾功能衰竭;血液透析;主动脉夹层

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者：男，46岁，因左上腹及左侧后背间断性疼痛1 h入院，既往高血压病史5年，2年前查血肌酐975umol/L，确诊为慢性肾衰，经内科治疗无效，于1年前诊断为尿毒症并行维持性血液透析治疗至今。目前，规律血透每周2次，血压稳定在140～150/90～100 mm Hg。患者透析治疗间期无不适感，本次发病处于运动状态，突发左上腹剧烈疼痛，为持续性胀痛、胸闷、气急，伴冷汗，面色苍白，急检：血常规：白细胞3.8 ×109/L，N 2.7，Hb 97 g/L、PLT 93×109/L，心梗示：肌红蛋白 208.6ng/ml，D2聚体584ug/L，血凝示：14.1 s，GPT，电解质、血糖未见明显异常，心电图示：T波高尖。CT平扫+增强示：主动脉夹层(Ⅲ)形成，累及主动脉弓、降主动脉直至左髂动脉。入院后查体：慢性肾病容，剑突下压痛，余未见异常。化验血常规、电解质、凝血功能正常，肾功能：血尿素氮18.2 mmol/L，血肌酐800.9umol/L，餐后血糖10.43 mml/L，初步诊断为胸主动脉夹层。心肌梗死。

1.2 方法 立即给予硝酸异山梨酯或乌拉地尔持续静脉滴注;同时使用拜新同、倍他乐克控制血压。患者自觉胸痛症状消失。

2 结果

入院12 h间断性出现胸背部疼痛，向腰腹部转移。因为考虑患者存在慢性肾脏病CKD-5期基础病变，予急诊无肝素血液透析。血透过程中，患者血压偏低，疼痛缓解。为进一步治疗，征求家属意见后转往上级医院治疗。转诊途中动脉夹层破裂死亡。

2 讨论

主动脉夹层(AD)指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。是心血管疾病的危重急症，如不及时诊治48 h内死亡率高达50%，美国心脏协会2008年报道本病年发病率为5～30/100万。根据国内外文献对比，国内发病率高于西方国家。AD基本病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊性退行性变。部分患者伴有结缔组织异常的先天性心脏病。病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，主动脉硬化。多中心研究证实发病率男高于女。中老年以控制不良的高血压为主，年轻的患者以马凡氏综合征、大动脉炎多见。根据AD累及部位，内膜撕裂部位及剥离血肿的范围三型。

AD首发症状以胸背痛为主，也可为上腹痛、胸闷、恶心、甚至腰痛。当夹层累及升主动脉分支血管时，可出现神经系统损害，破入胸腹腔或心包腔，可引起咯血、呕血，心包填塞症状及体征，近端夹层可累及冠状动脉开口，以右冠状动脉多见，引起右室及下壁心肌梗死，心绞痛和急腹症，预后差，如不及时诊断和治疗病死率极高。

因此，AD急性期针对尿毒症患者手术风险极大，不易手术治疗。以药物治疗为主，AD血压高者，必须使血压迅速下降，以静脉用药最为适宜。密切监测血压，直至血压降到满意。降压速度不可过快，必须保证充分的脏器灌注平衡，治疗的最初几小时平均动脉压下降接近25%。避免血压波动对靶器官造成损害。用药期间注意观察药物不良反应。

此病开始时最常见的症状是疼痛，部位多在胸部或腹部，在胸部者可扩展至背部特别是两肩胛区，易误诊为急性心肌梗死，在腹部易误诊为急腹症。因此应掌握此病疼痛的特点，即：疼痛部位广泛，发作一开始即极为剧烈/不能耐受，疼痛高峰一般较急性心肌梗死的高峰早，并为持续性，疼痛性质为撕裂样尖锐疼痛或跳痛，有窒息感甚至伴有频死感。部分患者可因晕厥、休克而掩盖疼痛症状。应向患者解释疼痛的原因，以解除思想顾虑。

除了上述因素外，血透本身的因素，如动静脉内瘘、醋酸盐透析液、低生物相容性透析膜、透析超滤量、透析时血流动力学的改变等诸多因素均可影响到患者的心血管功能，进而导致或加重透析患者的心血管病变。此患者主动脉夹层更增加了心脏骤停、心脏衰竭、心肌梗死的危险。因此，在透析过程中，脱水不宜过快，密切观察患者的情况，掌握病情变化，采取应急措施，保证患者生理、心理上的舒适感和安全感。

预防瘤体破裂 因剧烈咳嗽有诱发瘤体破裂的危险，因此患者应注意保暖，病室严禁高声喧哗，特别注意患者的咳嗽、呼吸屏气和心理应激反应。积极控制血压、心率对延缓动脉夹层的扩展及防止动脉瘤的破裂十分关键。应注意休克的特殊性，急性期主动脉夹层患者因剧烈疼痛可出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速等休克表现，但此时患者血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克出现不平衡关系，因此，病情观察时若发现患者出现脉搏细速、面色苍白、皮肤发冷、意识模糊等症状时，不论此时血压值是否为休克血压，都应考虑可能因动脉瘤破裂出现失血性休克，立即通知医生抢救，停止检查。

血液透析患者并发动脉夹层的发病率、临床类型、与其他人群是否相同，仍需要我们继续深入研究。但是，血液透析患者并发动脉夹层后，由于治疗的特殊性，其预后较差，死亡率明显高于其他人群。

136200辽源市中医院

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