临床药师培训的实践与体会

田艳平，朱 燕(北京航天总医院药剂科，北京 100076)

随着医院药学的发展，临床药学已经成为其发展的必然趋势，为了更好地开展以患者为中心的临床药学服务，临床药师的培养变得非常重要。自2006年起卫生部陆续遴选并建立临床药师培训基地50家，逐步设立并开展了10个培训专业方向[1]。根据《医疗机构药事管理暂时规定》的要求，我国的临床药师需求量很大，临床药师的培训工作仍只处于起步阶段。笔者作为2010年完成卫生部组织的呼吸科临床药师培训的学员，将1年培训过程中的心得体会介绍如下，供同行参考。

1 临床药师深入临床前的准备工作

学员进入临床药师培训基地后，第1个月主要用于做进入临床前的准备工作。首先将呼吸科常用药物分类进行了学习:深入学习抗菌药物的抗菌谱、药动学、血浆半衰期、不良反应等;熟练掌握呼吸科常用气雾剂、吸入剂等的使用方法以及注意事项;认真对比祛痰止咳药物之间的特点和区别。其次通过听课和自学的方式对《内科学》进行了复习，对呼吸系统疾病的概念、发病原因、发病机制、临床表现、诊断以及药物治疗等熟练掌握;除了对教科书进行学习外，同时也将一些疾病治疗的最新指南进行了重点掌握。

2 临床药师参与临床

2.1 查房

临床药师参与临床查房是其参与临床工作的第一步，笔者在临床查房中一般包括与带教医师一起参与的临床查房和带教临床药师一起参与的药学查房。

每天早晨参与临床的早交班，了解患者病情的新变化以及使用药物后出现的不良反应，然后开始临床查房，在此过程中，听取医师与患者交流病情变化，记录患者使用药物中有疑问的地方，可以解答的给患者明确答案，否则可咨询带教医师，对自己仍有疑问的在查房后进行进一步的查资料学习。查房后医生开立医嘱，作为培训的学员，主要学习医生治疗方案的制定及调整，在某些药物的使用不明确、医师向临床药师咨询时，在确定答案的情况下，临床药师可以给出自己的建议。如1例患者诊断为慢性非不阻塞性疾病伴有肾功能不全，医师选用莫西沙星治疗后效果不明显，在进行抗生素调整时打算选择碳青霉烯类抗生素亚胺培南/西司他丁或美罗培南，医师与临床药师讨论，临床药师建议选择美罗培南，理由是:美罗培南与亚胺培南/西司他丁相比优势在于肾毒性较轻，亚胺培南对人肾小管上皮中的去氢肽酶Ⅰ不稳定，可被水解失活而影响抗菌活性，必须配用去氢肽酶抑制剂西司他丁，亚胺培南及其代谢产物具肾毒性，西司他丁能降低其毒性，美罗培南对肾小管上皮中的去氢肽酶比较稳定[2];美罗培南对革兰阴性菌的作用较强，对肠杆菌科细菌抗菌活性较亚胺培南强2～32倍，其中对铜绿假单胞菌的抗菌活性以美罗培南较强，是亚胺培南的2～4倍[3]。临床药师对问题不确定时不应随意给出答案，应查询清楚后再给予回复，对医师的医嘱及护士在给患者滴注过程中滴速的控制及溶剂的选择方面有异议时，临床药师应与医师和护士进行沟通交流，最终达到合理用药的目的。如护士在给患者滴注甲磺酸左氧氟沙星注射液后，患者反应输液后感觉恶心、腹部不适，临床药师咨询患者后了解到液体量为200 mL，时间约1 h，因此临床药师怀疑滴速过快导致不良反应的发生，与护士沟通后第2次减慢速度，滴速维持在40滴/min左右[4]，达到滴注100 mL液体不少于1 h，滴注后患者无恶心、胃部不适的不良反应。

下午进行药学查房，一方面及时给医师提供尚未解决的问题答案，另一方面与患者交流用药后的情况，再对患者进行用药教育与用药指导，最后对当日工作进行记录、总结，并进一步对在查房过程中所遇到的问题进行扩展学习。

2.2 病例讨论

病例讨论包括临床查房过程中疑难病例讨论和带教临床药师组织进行的临床案例分析讨论。临床每周四安排1次主任查房，主要是对目前患者治疗过程中所遇见的疑难问题进行汇总讨论、分析，在参与的过程中培养了学员的临床思维，同时可以学习到一些药物的经验治疗。带教临床药师组织的临床案例分析，由学员对案例进行分析后，带教临床药师针对分析的情况提出问题，学员们进行讨论，通过分析讨论对案例的整个治疗过程有了非常完整透彻的掌握，同时在带教临床药师的指导下，逐渐熟悉临床药师工作的切入点。

2.3 患者用药教育

开展患者用药教育是临床药师参与药学服务的重要部分，在药学查房与患者沟通过程中，让患者了解病情以及治疗方案，有利于患者更好地配合治疗[5]。在对患者开展用药教育之前，临床药师首先对患者做自我介绍，让患者了解临床药师的工作，以获得其信任，更有利于进一步的沟通。临床药师对患者用药教育主要从以下几个方面进行:对药物治疗过程中可能出现的不良反应予以告知，若出现不良反应后应及时与医生或临床药师沟通;对一些药物的使用方法及注意事项进行指导，如呼吸科患者常使用的硫酸沙丁胺醇吸入剂、沙美特罗氟替卡松吸入剂等，临床药师指导他们如何使用、什么情况下使用及使用后应该注意些什么;对患者口服药物的使用依从性进行教育，一些患者在住院期间能较规律服药，一旦出院后，服药的依从性则较差，临床药师对出院患者所需要使用的药物进行指导，对药物的使用频次、使用时间给予说明并标注清楚，患者了解这些，能提高他们对自己疾病治疗的重视，从而能够提高其用药依从性。

2.4 药历

书写药历对提高临床药师培训学员的药学基础知识非常有帮助。药历已经成为临床药师开展临床药学服务的必要资料[6]，但并不是对所有的患者均建立药历，对特殊人群、药物治疗方案复杂、药物治疗难度较大、使用药物有严重不良反应的患者，临床药师作为重点药学监护对象并书写药历[7]。笔者在培训期间使用的是卫生部提供的药历格式，主要包括患者的基本信息:姓名、性别、年龄、身高、体重、血压等，既往病史，家族史，过敏史，药品不良反应及处理史，入院及出院诊断，治疗原则及治疗方案，药物治疗日志，药物治疗小结等。通过填写患者的既往史可以了解患者的药物使用史;了解患者的药物过敏史使临床药师在医生选择药物时可为其提供信息;药物治疗日志主要是记录患者使用药物后病情是否好转以及针对病情变化进行的药物品种调整或剂量调整，如患者肝肾功能下降的情况下应选择使用一些对肝脏、肾脏影响较小的药物;对出院带药患者的处方分析也是药历的一个重要部分，通过开展处方分析，发现处方中存在的问题，进行处方点评，进一步促进合理用药。

3 临床药师参与临床的体会

3.1 药学基础知识应扎实并注重知识的更新和积累

临床药师的工作优势在于药学知识方面，扎实的药学知识在临床工作中更容易找到突破口，临床医师对药品的药理作用比较擅长，而临床药师对药物间相互作用、药物代谢及不良反应等方面掌握更全面，利用这种差异可以做到知识互补。在培训初期虽然提前对理论知识进行了系统学习，但基本都是书本上的理论，与临床对话感觉力不从心，而通过参与临床查房与医生交流用药经验后，对理论知识的掌握更加熟练和深刻了，在实践中遇到药物使用方面的问题，再去扩展学习后，可以做到丰富和积累知识的目的。随着药学知识的发展，新药也不断出现，疾病治疗指南也不断在更新。临床药师也应该关注药学新动态，参加药学知识培训，查阅国内外药学文献，培养综合能力，提高综合素质。

3.2 良好的沟通和积极的工作态度有利于工作开展

临床药师进入临床工作主要面对的是医师、护士和患者，在交流过程中要谦虚、真诚，对自己不懂的知识谦虚得请教有经验的医师，审核医嘱发现有不合理用药时，先查询资料以确定，再以比较委婉的方式与医师进行沟通，这样才能逐渐建立医师对临床药师的信任。临床药师与护士加强沟通有利于促进疗效，如抗生素和胃肠道菌群制剂同时使用时，建议护士在给患者发药时最好间隔2 h，防止同时使用后菌群被抗生素杀灭。在与患者沟通过程中，应注重时间、地点、方式及方法，保护患者的隐私，对某些患严重疾病者，不应当着患者的面讨论病情及用药情况，避免对患者心理造成不良影响。临床药师的工作尚无固定模式，仍处于探索阶段，但临床药师以积极的态度参与临床工作、为患者治疗方案提供建议时还是受临床欢迎的。

3.3 找准切入点有利于工作开展

通过参与临床药师培训，逐渐找出临床药师工作的重点，包括参与协助医师选择用药;参与药物治疗方案设计;参与日常查房、会诊、病历讨论，并最终能提出用药意见;审核医嘱或处方，对于用药不合理者，建议调整用药;查阅资料，为临床提供明确、可靠、清楚的用药信息与咨询服务;对医师、护士、患者、民众宣传合理用药知识;向患者交待正确用药与安全用药的方法[8]。

经过1年的培训，笔者认识到药师参加临床药师培训是走向临床工作的关键，临床需要临床药师的参与，临床药师参与临床工作是临床药学发展的必然趋势。在目前阶段，政策及医院的支持对临床药师能够参与临床工作起着非常重要的作用，临床药师顺利开展临床工作的基础在于要有扎实的药学知识和基础的医学知识，积极的工作态度和敢于承担责任的心态也起着至关重要的作用。

[1]劳海燕．临床药师培训的实践与体会[J]．中国处方药，2009，11(92):20.

[2]张永信．碳青霉烯类抗生素的主要品种和临床选用[J]．上海医药，2004，25(2):65.

[3]莫海玲．4种碳青霉烯类抗生素的药理学特点及临床应用评价[J]．中国医院用药评价与分析，2007，7(2):96.

[4]陈玉如．静脉滴速对氧氟沙星所致胃肠道反应的影响[J]．现代中西医结合杂志，2007，16(21):3044.

[5]弓小雪，石 焱，隋 淼，等．呼吸科临床药师工作体会[J]．中国临床药学杂志，2010，19(3):185.

[6]朱 珠，丛络络，李大魁，等．临床药师的必备资料——药历[J]．中国药学杂志，2001，36(10):706.

[7]赵 曜，刘 福．浅谈临床药师建立规范化药历的重要性[J]．中国医院用药评价与分析，2010，10(1):93.

[8]吴志坚．论临床药师应具有的素质[J]．中国医药导报，2010，7(6):141.