实验诊断学教学与临床思维能力培养

梁文杰,马国平,王志超,张 征,康亚帆

(1.河北医科大学中西医结合学院,河北石家庄050091;2.河北医科大学第一医院;3.河北医科大学第二医院)

实验诊断学是一门重要的从基础医学到临床医学的桥梁学科,具有涉及学科多、涉及临床多、涉及数值多等教学特点[1]。实验诊断是应用最广、频率最高的临床检查,临床思维在实验诊断中也最为活跃[2]。尽量接触临床成为教学主要原则之一,而临床思维能力的培养成为教学的主要目的之一。在实验诊断学教学中,临床思维能力的培养,对于本学科的教师的教、学生的学以及医生的用均具有举足轻重的作用。本文从实验诊断学的教学特点出发就此问题进行初步探索。

1 临床意义

透彻认识临床意义的本质规律,是实验诊断学涉及临床多的教学要求,是有效锻炼临床思维能力的必由之路。临床意义为实验诊断学教学的中心内容,使学生们接触尽多的临床知识,以至于不久之后尽快的适应临床,是教师的使命[2]。倘在教和学的过程中单纯依据以下模式:“数值高了见于什么什么,数值低了见于如何如何”,则教和学均将失去意义。

1.1 临床意义的全面性和重点性 在临床意义中抓住主要矛盾是教学的关键。例如,血糖(glucose,Glu)升降决定于体内五大升糖激素胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺素、甲状腺激素、生长激素与唯一的降糖的激素胰岛素之间的内在矛盾的对抗力量的彼此消长。Glu↑见于糖尿病(胰岛素↓)、甲状腺功能亢进症(甲状腺激素↑)、巨人症(生长激素↑)、嗜铬细胞瘤(肾上腺素↑)、库欣综合症(糖皮质激素↑)以及应激(糖皮质激素↑)等,在以上诸多疾病中,由于糖尿病是常见病多发病,是 Glu↑的最常见原因,而构成应重点掌握的主要矛盾,同时应重点研究和学习此主要矛盾的主要方面,即胰岛素分泌不足的机制。

在抓住主要矛盾的同时,也不能忽视次要矛盾,命题“只要空腹血糖≥7.0 mmol/L,便可诊断糖尿病”显然错误,因为糖尿病是 Glu↑的最常见原因,但不是唯一原因。在降糖激素正常的情况下,升糖激素过多同样可致Glu↑。尽管库欣综合症等较少见,但同样不能忽视。故理解记忆临床意义,要兼顾全面性和重点性。这也正是唯物辩证法关于两点论与重点论的统一。

1.2 临床意义的必然性与或然性 在临床意义中,抓住疾病与检查结果的或然或必然的因果关系,是教学的另一个关键。特异指标与非特异指标对于疾病的诊断价值有所不同。特异指标往往对于疾病的诊断具有必然性,即具有确诊意义,但高度特异的指标较少,这有赖于检查指标和疾病之间本质的因果关系。例如,乙型肝炎病毒表面抗原阳性则可确诊该患者已被乙肝病毒感染,找到病原体本身或相应抗原往往对于感染性疾病具有确诊意义。

而相对更多的非特异指标对于疾病的诊断具有或然性,即助诊意义。例如,许多临床医生心中有这样一个命题:细菌感染患者外周血中性粒细胞(neutrophil,N)↑。此命题是一个或然性命题,因为多数细菌感染可导致机体N反应性↑,但少数细菌感染人体,N并不↑,反使淋巴细胞↑。这是因为感染人体使N↑,只是胞外寄生菌的共性,而非所有细菌的共性。胞外寄生菌和胞内寄生菌各有自己的特殊性,胞外寄生菌使N↑,占多数,是主要矛盾,而胞内寄生菌(结核杆菌等)使淋巴细胞↑,占少数,是次要矛盾。因此只能说细菌感染很可能导致外周血N↑。又如,在免疫学诊断中,“原发性肝癌患者血清甲胎蛋白(AFP)↑”同样是一个或然性命题。因为少数原发性肝癌患者由于个体的特殊性,AFP并不↑;同时一些非原发性肝癌的患者如肝硬化等由于有肝细胞的增殖也可出现AFP↑。诸如此类,不胜枚举。在实验诊断学中,或然性指标的辅助诊断价值占有重要地位。正确认识多数和少数、必然性和或然性的辩证关系,具体问题具体分析,对于锻炼临床思维能力具有重要意义。

2 实验数据

正确认识实验数据的本质意义,是实验诊断学涉及数值多的教学要求,对于临床思维能力的形成至关重要。由于实验诊断学本身即是实验室医学,几乎所有的实验结果均可定量,使其成为涉及数值最多的医学学科之一[1]。归纳起来,主要有参考值和诊断值等。

2.1 参考值的相对性 参考值仅可作为疾病诊治的参考,而不能作为正常或异常的标准,因为落在参考值外的检查结果并不一定异常,而落在参考值内者不一定正常。各检查项目均有其参考值,即所谓“正常范围”。医学上常把绝大多数正常人的某指标范围称为该指标范围的参考值范围,“绝大多数”指90%、95%乃至99%,95%最常用[4]。即95%的正常人的某指标值落在此参考值范围内,同时仍有5%的人在此范围外。若将这5%的人视为异常,显然将致误诊。故捕捉这5%的人群很重要。例如,白细胞计数的参考值范围是4-10×109/L,但仍有5%的人群在此范围之外,临床发现有些人的其白细胞计数在3.5-4×109/L之间,但其身无任何疾病。另外,落在参考值内的检查结果不一定正常。例如某患者未患病时白细胞计数常为4.5×109/L,在遭受细菌感染之后,升为9.5×109/L,虽其仍在参考值范围内,但此时若定为正常,显然又将误诊。因此测定值的动态变化往往潜藏着更重要的临床信息。参考值决不是诊断标准,结合各种临床资料综合判断方能作出正确诊断,既不误诊也不漏诊,而这正是科学的临床思维能力的一个重要体现。

2.2 诊断值的绝对性 在实验诊断学众多的数值中,具有诊断意义的临界值,称为诊断值,即医学决定水平[5]。诊断值与参考值有本质区别,其绝对性体现着质量互变规律,即不断的量变积累而成质变,诊断值即发生质变的值。犹如向杯中倒水,只要水过杯口界限,必将溢出。例如糖尿病的实验诊断,空腹血糖值≥7.0 mmol/L可确诊,7.0即是一个具有诊断意义的临界值,与参考值不同,即使是6.9 mmol/L也不能诊断。又如,对于成年男性,血红蛋白(hemoglobin,Hb)值下降到120 g/L以下,即发生质变,90-120 g/L的度诊断为轻度贫血,若Hb继续量变至90 g/L以下,将再次发生质变,60-90 g/L的新的度则诊断为中度贫血,以此类推,这无疑也是质量互变规律的诠释。由此可见,在实验诊断学的研究内容中,生理状态到病理状态之间的关系以及病理状态不同阶段之间的关系实际上就是哲学中量变和质变的关系,理解这一关系,对于阐明疾病发生机制进而培养临床思维能力大有裨益。

3 学科联系

实现各学科内容的融会贯通是实验诊断学涉及学科多的教学要求,是锻炼临床思维能力的有效途径。其一是从基础医学到临床医学的纵向贯通,其二是各学科之间的横向贯通。实验诊断学教学是将各医学学科知识整合于一处的极佳途径。

3.1 学科的广泛联系性 毋庸置疑,实验诊断学已成为集中高新精尖技术最多的一门独立的学科走上历史舞台[6],但其桥梁学科的特性以及由此而致的涉及学科多、涉及临床多等显著特点,使其与众多学科天然而成广泛而密切的联系。这表现在不仅涉及众多基础医学学科(微生物学、免疫学等),而且涉及众多临床学科(如血液病学、肝病学等)。如此为学生们提供了将各学科内容融会贯通的极佳机会。

3.2 内容的本质联系性 实验诊断学各部分内容之间看似风马牛不相及,但本质上相互联系。因为人体本身即是一个相互联系的整体。例如,血沉检查本属于血液病检查范畴,但血沉↑的根本原因是血清免疫球蛋白(免疫学检查范畴)和急性时相反应蛋白(生物化学检查范畴)↑。另外,看似独立存在的各检查项目之间同样存在着千丝万缕的联系。这同样决定于人体各系统、各器官、各组织、各细胞乃至各分子的相互依存相互作用的普遍联系。

临床思维能力决定了一个医生诊疗水平的高低,故而培养科学的临床思维能力一直是实验诊断学教学的主要目的之一,而实验诊断学本身的特点亦促进科学的临床思维能力的形成。尽管科学的临床思维能力并非一蹴而就,而在教学过程中点点滴滴地渗透,积小流渐成江河,教和学的过程即临床思维能力逐步形成的过程。透彻认识临床意义的本质规律,正确认识实验数据的本质意义,并逐步实现各学科内容的融会贯通,对于科学的临床思维能力的锻炼不可或缺,并为日后走入临床打下良好的思想铺垫。

[1]梁文杰,赵剑锋,马国平,等.浅议故事化案例教学法在实验诊断教学中的实施[J].中国实验诊断学,2008,12(12):1605.

[2]李 实,安治国,刘仲祥,等.临床思维与实验诊断[J].中国实验诊断学,2007,11(3):285.

[3]梁文杰,马国平,孙卫锋,等.中医类专业实验诊断学理论教学矛盾分析及解决方法探讨[J].中医教育,2009,12(5):56.

[4]孙振球.医学统计学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:28-29.

[5]陈文彬,潘祥林.诊断学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:248.

[6]王鸿利.实验诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1.