成人颅内感染住院病例分析

汪 波,陈要武,向丽红,贺兴友

(贵州省毕节地区医院神经内科 551700）

颅内感染是指各种病原微生物,如细菌、病毒、寄生虫等侵犯脑实质、脑膜及血管等引起的急性或慢性炎症性或非炎症性疾病。是神经系统的常见疾病,也是本地区除脑血管疾病以外最为常见的神经系统疾病。本院是本地区惟一的一家三级综合医院,辐射人口达800万人,具有一定的人群和地区代表性。现对本院1997～2008年所收治的颅内感染病例的住院资料进行回顾性分析,以了解本地区近年来颅内感染性疾病的发病情况。

1 资料与方法

1.1 资料收集 收集本院1997～2008年所收治的颅内感染住院病例资料,按国际疾病分类(ICD10)进行分类,分析颅内感染性疾病的疾病谱。疾病的诊断主要采用临床诊断标准。

1.2 统计学处理 采用χ2检验判断构成比差异,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 总体发病情况(图1) 12年间本院共收治421例颅内感染病例,从每年收治的情况看,颅内感染的发病有所波动但总体呈上升的趋势,特别是以2002～2005年间上升尤为明显,但2006～2008年又有所下降。

图1 12年间颅内感染发病总体情况

2.2 病种构成情况(表1) 在12年间收治的421例颅内感染患者中,结核性脑膜炎(简称结脑)所占比例最大,达242例,占全部颅内感染病例的57.48%;其次是病毒性脑膜炎(简称病脑),共144例,占全部颅内感染病例的 34.20%;化脓性脑膜炎(简称化脑)共28例,占全部颅内感染病例的6.65%;隐球菌脑膜炎(简称隐脑)共7例,占全部颅内感染病例的1.66%。在2003～2008年间共收治了颅内感染住院病例288例,是1996～2002年的2倍还多,其中结脑、病脑和化脑增加的病例数尤其明显,是导致颅内感染总病例数明显增加的主要影响因素;在同期收治的颅内感染病例中,化脑所占的比例有所增加,结脑有所下降,病脑和隐脑基本持平。

2.3 各种颅内感染性疾病年度分布情况(图2) 12年间各年收治的结脑的病例数有所波动,但大体呈上升的趋势,特别是从2001年起上升的趋势尤为明显。2006年以后似有下降的趋势,但2003～2008年6年间收治的病例较前6年增加了91.57%,2008年的病例数达1997年的3倍。病脑年度分布情况与结脑相似,较前6年增加了120.00%,2008年的病例数是1997年的3倍。化脑的病例数较前6年增加了733.33%,隐脑的病例数较前6年增加了150.00%,但因化脑和隐脑的总例数不多,故对总体的影响不大。

图2 各种颅内感染性疾病年度分布情况

2.4 城乡分布情况(表2) 421例病例中,有376例来自农村地区,占89.31%;45例来自城市,占10.69%。各病种间城乡分布差异有统计学意义(χ2=27.889,P＜0.05)。

表2 颅内感染性疾病的城乡分布情况[n(%)]

2.5 性别构成情况(表 3) 421例中男237例,女 184例,男∶女=1.3∶1,各种颅内感染疾病间的性别组成差异无统计学意义(χ2=3.198,P＞0.05)。

表3 颅内感染性疾病的性别构成情况

2.6 病死率情况(表4) 所有421例病例中,总共死亡32例,病死率7.60%,其中隐脑7例,死亡4例,病死率 57.14%;结脑242例,死亡 22例,病死率 9.09%;病脑 144例,死亡 5例,病死率3.47%;化脑28例,无1例死亡。各种颅内感染性疾病间病死率比较差异有统计学意义(χ2=31.91,P＜0.05)。

表4 各种颅内感染性疾病病死率比较[n(%)]

3 讨 论

颅内感染性疾病是一类多发病、常见病,在本院神经内科收治的住院病例数中排在第2位(仅次于脑卒中)。本文的统计结果显示,在本地区主要的颅内感染性疾病包括结脑、病脑、化脑和隐脑,脑寄生虫感染非常少见,而其中以结脑所占比例最大,其次为病脑,这2种颅内感染占了颅内感染性疾病的绝大多数。徐韬和王春华[1]所报道的急诊颅内感染病例中以病脑的发病率最高,其次为结脑。何俊瑛等[2]对颅内感染住院病例的报道也是以病脑的发病率最高,而结脑的发病率仅为第3位。这2篇报道均出自北方地区。可见,本地区颅内感染病例的病种特点明显不同于北方地区。从发病的情况看,近几年收治的颅内感染性疾病总体上有明显的增加,结脑和病脑增加的趋势尤为明显,说明颅内感染的防控形式越加严峻。从性别差异来看,男性多于女性(1.3∶1),但各病种间的性别差异无统计学意义。从城市和农村的发病情况来看,农村的发病率明显高于城市,其中结脑、病脑和化脑主要在农村发病,可能与农村的经济水平较低,生活条件较差以及医疗保健相对缺乏有关。另外,在城市的病例中,还有部分病例来自农村的务工人员,这部分人群的生活环境和医疗保健情况堪忧,应引起足够的关注。

结脑是最严重常见的肺外结核病。近年来,由于耐药结核病例的增加,人口流动及艾滋病(A IDS)流行等因素,全球结核病发病率明显上升,结脑患者也随之增多,并且以青壮年为主。本研究结果显示,后6年较前6年的病例数增加了1倍,说明发病率明显增加。结脑的预后很大程度取决于是否能及早得到规范的治疗,而早期明确诊断一直较为困难,临床医师一般是结合病史、体征、影像学检查和脑脊液“三高两低”(即压力高、白细胞数高、蛋白高、糖和氯化物低)作出临床诊断。脑脊液涂片检查出抗酸杆菌或培养出结核杆菌是实验室诊断结脑的“金指标”,但阳性率不高,报道涂片阳性率为15%～30%,培养阳性率为30%～40%[3]。染色涂片镜检方便、经济,但敏感性和特异性较差,脑脊液结核分枝杆菌培养所需时间较长,故对临床治疗的指导意义有限。有报道[4-7]采用脑脊液乳酸脱氢酶(LDH)同工酶活性测定、溶菌酶(LZM)活性测定、腺苷脱氨酶(ADA)活性测定、斑点免疫金渗滤试验检测脑脊液阿拉伯糖甘露糖脂G抗体及聚合酶链反应(PCR)等实验室指标对结脑的诊断具有重要意义,但普及程度尚不是很高。相信随着各种诊断技术的推广、普及,必能大大提高结脑的诊治水平。另外,加强结核病的防控和疾病知识的宣教,是减少患病或促使患者早就医、早诊断的重要途径。

病脑的发病率也比较高,且近几年增高的趋势非常明显。在收治的144例病例中,后6年的病例数是前6年的1倍多,病例主要来自农村地区。引起病脑的病毒可达130种之多,常见的有单纯疱疹病毒1型和2型、水痘-带状疱疹病毒、人巨细胞病毒和EB病毒等。但目前病脑的病原学诊断尚有困难,临床上多是结合病史、临床表现、脑脊液检查、脑电图、脑CT等情况并排除其他类型的颅内感染而作出诊断。从脑组织或脑脊液中分离病毒是诊断病脑的金标准,但脑组织标本难以取得,脑脊液中病毒含量低,分离病毒的阳性率很低。应用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清或脑脊液中病毒的特异性抗体是目前病毒性脑炎病原诊断的最常用方法,具有简单易行、敏感度和特异度高等优点,是一种快速特异的早期诊断方法,但目前也只能对10余种病毒性脑炎作出实验室诊断[8]。故病脑病原学诊断的研究尚待加强。

化脑主要见于儿童,成人的发病率不高,12年间总共收治了28例,大部分集中在后6年(25/28),说明发病率也呈增高的趋势。全部病例均通过脑脊液涂片或培养阳性而确诊,在培养阳性的病例中,病原菌有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等。11例(39.29%)病例有原发感染灶,包括中耳炎、肺炎、面部皮肤疖肿、副鼻窦炎、齿龈炎等。所有病例无1例死亡,治疗效果普遍较好,考虑除临床诊断及时外,抗生素的正确使用是主要原因。近几年来,Ⅲ代头孢菌素静脉滴注作为首选的治疗药物[9],部分较重的病例还加用脑脊液置换合并鞘内注射抗生素治疗,取得满意的疗效。

隐脑的病例数最少(1.66%),但病死率最高(57.14%),远高于国外报道的20%～30%[10],死亡4例病例中有3例证实患有艾滋病而且此前无其他的临床表现,其自身或配偶有野游史或性工作的经历。故艾滋病的检测应该作为颅内感染病例的常规检查,特别是对诊断隐脑的病例尤其应该警惕。

总之,颅内感染性疾病在本地区的发病呈增长的趋势,其中结脑和病脑是最为多发的类型,而且来自农村的病例占绝大多数。故颅内感染性疾病的防控工作依然任重而道远,并且应该以广大的农村为防控工作的重点。颅内感染性疾病的病死率依然较高,有关各种颅内感染性疾病诊治的研究还有待进一步的提高。

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