MTA与Vitapex促年轻恒牙根尖闭合的成本效益分析*

杨 婕,朱 玲,马华思△

(1.江苏省省级机关医院,南京 210024;2.南京医科大学口腔医学研究所/南京医科大学附属口腔医院儿童牙科,南京 210029）

年轻恒牙是指牙冠已萌出但牙根未发育完全的恒牙。其中的前磨牙常因畸形中央尖折断、切牙常因外伤冠折引起牙髓及根尖周病变致牙根发育停止,根尖孔不能正常闭合,无法进行常规的根管治疗。根据牙髓发生病变时不同根尖孔形状可将患牙牙根分为根尖内聚型、平行型和喇叭口型。以往对这类患牙多采用根尖诱导成形术,以药物诱导根尖孔闭合后再行根管充填,存在就诊次数多、治疗周期长、治疗效果不确切、治疗费用高等缺点[1]。目前,新的牙髓病治疗材料——无机三氧化聚合物(m ineral trioxide aggregate,M TA)由于具有良好的生物相容性、封闭性[2]、潮湿环境下快速固化[3],并能够促进软硬组织的再生等特点,正越来越多地被应用于直接盖髓、活髓切断、修补侧穿孔[4]和形成根尖屏障[5]等治疗中来。以往多篇文献报道与氢氧化钙比较,MTA有着更确切的疗效[6-8],但由于材料依赖进口,价格高,限制了MTA在临床广泛应用。本文主要通过对MTA和氢氧化钙加碘仿成品糊剂(Vitapex)在促进年轻恒牙根尖闭合中的疗效,治疗次数、周期及成本-效益比进行卫生经济学分析,为临床选择更优治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 从2005年9月至2009年12月在江苏省口腔医院儿童牙科就诊的已发生全部牙髓感染或牙髓坏死或伴发根尖周炎的年轻恒牙中,选取牙根发育长度超2/3、根管下段管壁呈平行型或内聚型的70颗患牙。其中53颗为畸形中央尖患牙、17颗为外伤前牙。女 30例43颗患牙,男 20例 27颗患牙,年龄9～15岁。排除牙根发育长度不足,根尖呈喇叭口开放,牙根过短(＜10 mm),存在根折及重度、进行性牙周炎的患牙。跟踪随访至治疗完成,由同一医生进行各项临床及影像学检查,并做出诊断。向患儿及其家长介绍两种治疗方案的利弊:传统材料 Vitapex治疗时间较长,复诊次数多,治疗效果不确定,但是单次费用低。MTA治疗时间短,复诊次数少,治疗效果明确,但是单次费用较高。共有16颗患牙选择MTA即刻封闭根尖,有54颗患牙选择Vitapex诱导根尖闭合,患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前将患儿头颅固定在统一支架上,以垂直角度投照X线片。分析根尖周组织破坏程度、根尖形态及闭合情况。局麻下开髓、揭顶、拔髓、根管预备,测根管工作长度。选择MTA治疗的患儿预备时不保留根尖部牙髓,选择V itapex治疗的患儿按X线所测的根管工作长度保留3 mm尖周组织进行预备。3%双氧水及0.9%生理盐水反复交替冲洗,吸干后根管内封V itapex成品糊剂1～2周。

对于选择MTA的患者,复诊时冲洗去尽根管内糊剂,吸干根管,将适量M TA粉末与无菌蒸馏水按3∶1比例调匀,以修整过的光滑髓针按根管长度将M TA加压充填于根尖区,直至根尖区充填4mm左右厚度,拍X线片确认M TA位置及充填质量;如不在根尖部位,尽快拆除重新充填直到位置合适。置湿棉球于根管中上段,氧化锌暂封,当天下午或次日复诊,确认MTA是否已完全硬固。若已硬固,则完成常规根管治疗及冠部修复。嘱患者定期复查,成年后行冠套修复。对于选择Vitapex进行根尖诱导的患者,V itapex加压充填,双基暂封,每3个月复查、换药1次,拍X片直至根尖孔闭合或钙化屏障形成,具体实验方法参照作者以往所发表论文[9]。

1.3 疗效评价 有效:自觉症状消失,患牙稳固,无叩痛,无窦道,影像学表现为根尖孔闭合,根管充填物致密、恰填,原有根尖病变缩小或消失。无效:有不适感,叩痛、松动,龈红肿或反复不愈窦道,或影像学表现为根尖孔未闭合,形成根管内不规则钙化桥,或根尖短而圆钝,甚至出现牙根吸收,或根管欠充、不致密,原有根尖病变未缩小或增大。临床观察时间为2年。

1.4 记录患儿就诊次数、治疗周期、所有治疗费用。

1.5 卫生经济学分析 根据文献[10]方法进行计算,以优选两种不同治疗方案。

1.5.1 成本最小化分析 治疗的成本包括直接成本、间接成本及治疗失败后再次治疗的成本。(1)治疗直接成本=(挂号费+治疗费+拍片费+交通费)×次数;(2)治疗的间接成本=家长误工损失(以当地平均收入水平估算);(3)再次治疗成本:治疗失败后重新治疗产生的成本,也分为直接成本和间接成本。各项直接医疗费用的计算参照江苏省2009年的“三级甲等医院”医疗项目的收费价格,家长误工损失参照江苏统计信息网公布的2006年江苏省城镇单位职工平均年收入估算。

1.5.2 成本-效益分析 成本-效益分析旨在寻找达到某一治疗效果时费用相对低的治疗方案。它采用货币化的方法转化评价方案的投入和产出。成本-效益比(C/E)越低,即获得1个单位效益所需花费的成本越低。增量成本-效益比(ΔC/ΔE)则代表一个方案的成本-效益与另一个方案比较所得的结果,以最低成本方案为参考,其他方案与之对比而得。ΔC/ΔE越低,表明每增加1个效益单位所需追加的费用越低,该方案的实际意义也越大[11]。

1.6 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行χ2检验、方差分析、t检验。

2 结 果

2.1 基线资料比较 两组病例在年龄构成,前磨牙、上前牙构成比例、临床不适症状、根尖孔形态4方面分布均衡。

2.2 临床疗效 70颗患牙术后疼痛、肿胀、瘘管等不适症状均消失,有效率达到100%,两种治疗方案无明显差异。

2.3 影像学表现 M TA组共20颗患牙(除自主选择的16颗患牙外,还包括Vitapex治疗失败的4颗患牙)根尖封闭成功率为100%,根管内充填物致密。12颗适充,3颗欠充1 mm,3颗超充约1～2 mm,发生超充的患牙均存在较明显的根尖周骨质破坏,发生欠充的为根尖基本发育完全,根下1/3端直径较细,充填器未能到达根尖区。存在根尖周骨质破坏的患牙容易发生超充,但徐琼等[12]认为即使少量超充,原有根尖周病变范围仍有明显缩小或消失,无新的根尖病变出现,不影响疗效。Vitapex组患牙根尖闭合成功率为92.6%,有50颗完成根尖闭合,4颗根尖孔始终未闭合或形成根中段钙化桥,后换行MTA充填,治疗成功。Vitapex组成功率低于前者,经χ2检验,二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 就诊次数、治疗周期 经方差分析,两组间就诊次数、周期的差异均具有显著的统计学意义(表1)。

表1 MTA与Vitapex完成治疗所需平均就诊次数和周期(±s)

表1 MTA与Vitapex完成治疗所需平均就诊次数和周期(±s)

*:P＜0.01,**:P＜0.01,与MTA组比较。

组别 就诊次数(次) 治疗周期(d)MTA 组 2.3±0.48 7.8±0.83 V itapex组 7.0±0.97* 267.9±51.3**

选择V itapex治疗的患牙,不同根尖孔形态平均治疗时间也有所不同,根尖内聚型(201.0±39.3)d,根尖平行型(311.4±58.2)d,两者间差异具有统计学意义(P＜0.01)。

2.5 卫生经济学计算结果

2.5.1 成本最小化分析 (1)MTA组:①每例患者平均直接成本为651.6元。②每例患者平均间接成本为145.5元。MTA组无治疗失败病例,无再次治疗成本,故最小成本合计797.1元。(2)V itapex组:①每例患者平均直接成本为538.3元。②每例患者平均间接成本为442.8元。③再次治疗成本,Vitapex诱导治疗的54颗患牙中有4颗根尖闭合失败后重新以M TA封闭根尖孔,产生的治疗成本取MTA组平均合计成本。即平均到每颗患牙新增的再治疗成本为4×839.2÷54=62.2元,故 Vitapex组最小成本合计为 1 043.3元。

MTA组与Vitapex组最小成本比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)。

2.5.2 成本-效益分析 本研究中将治疗的成功率作为效益,成本-效益比及增量成本-效益比分析结果见表2。结果表明两种治疗方案成本-效益比的差异具有统计学学意义(P＜0.01)。增量成本-效益比为负值,因Vitapex组比MTA组治疗成本高,但成功率反而低,故无比较意义。

表2 M TA与V itapex成本效益分析(元,%)

3 讨 论

以往对根尖未闭合年轻患牙的治疗多采用氢氧化钙等药物诱导根尖部牙髓或根尖周组织形成硬组织,使牙根继续发育并形成根尖屏障。该方法的缺点是治疗周期长,约需6～24个月甚至更长时间,需定期更换根尖诱导药物,就诊次数多。另外,根尖诱导成形术的成功,还依赖于根尖部留有残存的生活牙髓、牙乳头或根尖周组织中的上皮根鞘,对根尖周病变时间较长、病变范围较大的患牙疗效较差[13]。牙髓病治疗新材料MTA的出现,为此类患牙带来了治愈的希望。

MTA于1993年由Lee等[14]首次报道,近年来在国内也被越来越多地应用于各类牙体牙髓病治疗,但高昂的材料费限制了M TA的广泛应用。患者往往对单次治疗费用更为看重,倾向于选择价格更低廉但治疗周期长的Vitapex糊剂。目前,社会日益增加的人口流动性,长时间的治疗计划存在很多缺陷,患者常因时间、经济、美观等方面的原因不能坚持复诊至治疗结束,最终导致治疗失败和病源流失。而M TA最突出的优点就是能即刻形成根尖屏障,有效缩短疗程,大大减少患者的就诊次数。

MTA不仅治疗成功率更高,而且治疗次数、周期和综合成本-效益比远小于V itapex。虽然单次的治疗成本高,但减少了需多次复诊带来的间接成本,成本最小化计算结果反而较低。提示患儿及其家长不要忽略由于请假、旷课带来的间接损失。且在完成根诱后,M TA填塞的根尖部有坚实的封闭,不用担心根充材料的超充,余留空间可用常规方法充填,如快捷的热塑注射牙胶充填。而Vitapex诱导的根管口不一定完全闭合,因此,对其进行充填较为复杂,且需较高的充填技术。

考虑到并非所有医院、各个科室或诊所均有条件配置根管显微镜和MTA专用输送器、加压器,所以,在医疗条件有限的情况下,采用修整过的光滑髓针充填是一种简单、经济的方法。将光滑髓针剪去部分尖端,套上止动片插入根管内,不断调试,使其可插入根管的最大长度=根管工作长度-4 mm。而后用调刀将MTA置于根管口,以较粗的髓针头沿根管壁不断加压充填,直至用于定位的止动片与洞缘平齐,说明此时MTA的厚度已达到4 mm。此方法可保证充填严密和较好的防止超充,也有利于降低科室固定成本。

在筛选病例时,本文选择牙根发育达到或超过2/3的患牙是考虑到MTA进行根尖封闭后牙根的长度不会再增加,而Vitapex进行诱导时如根尖区仍有健康活髓,根尖还会继续发育,牙根长度会稍有增加。所以,对于牙根发育不足、根尖孔开放、根尖牙髓仍有活力的患牙,还应首选V itapex先行诱导[9],即使根尖不能闭合,治疗失败,也可以再换行M TA封闭。但对于已发生全部牙髓感染或长期牙髓坏死或伴发根尖周炎的患牙,根尖周组织多有明显的骨质破坏,牙乳头已无活力,且超过了牙根继续发育的年龄,尤其对于成年患者无需再使用V itapex进行试验性治疗,而应直接选择MTA进行根尖封闭。

治疗完成后请患者填写M TA问卷调查,80%的患者认为可获得良好的根尖屏障,95.5%的患者认为减少复诊次数是这一技术的优点。64%的患者认为运用M TA治疗的花费过多,还有50%的患者认为与传统材料相比,缺乏足够有效病例和长期跟踪随访是它的缺点。国外Witherspoon等[15]对MTA治疗开放根尖孔的144颗牙齿进行了长达8年的回顾性研究,平均一颗牙齿随访时间19.4个月,90%以上的患牙长期保存率良好,而国内尚无这样长期的随访研究报道。提示在未来的研究中强调多分组随机对照实验和设计前瞻性研究的必要。

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