急诊PCI术后低血压的循证护理

翟清华 张振香

郑州大学第二附属医院干部病房 郑州 450014

急诊经皮冠状动脉内介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术是急性心肌梗死(AMI)的有效治疗方法,目前在临床上应用越来越广泛。低血压(血压低于90/ 60mm Hg,1mm Hg=0.133kPa)是急诊PCI术后常见并发症之一,严重时可危及生命,需要积极预防和治疗。循证护理(evdence-based nursing,EBN)是指慎重、准确、明智的应用当前所获得的最好的研究依据,并根据护理人员的个人技能和临床经验,考虑患者的价值、愿望和实际情况,三者结合制定出完整的护理方案[1]。其核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展。近10 a来,EBN在我国得到广泛推广。我们运用循证护理的方法,针对急诊PCI术后低血压并发症采取必要的护理干预,取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料

2005-04～2008-04我院行急诊PCI术的急性心肌梗死患者102例,男64例,女38例,年龄38～81岁。梗死相关血管:前降支62例,回旋支36例,右冠状动脉28例。共置入支架126枚。

2 方法

2.1 循证问题 主要包括急诊PCI术后低血压发生的原因和机制、预防急诊PCI术后低血压的有效措施、出现低血压时的最佳处理措施。

2.2 文献检索[2]根据以上问题,以中、英文关键词循证护理、经皮冠状动脉内介入治疗、急诊PCI、低血压等在心血管网、中国医院知识仓库、Pubmed、HighWire Press等数据库检索了相关文献162篇,并参阅第6版内科学、2006心脏病学实践等专业书籍的相关篇章。

2.3 分析评价文献[1]科室组织资深医护人员对文献的证据级别、研究的科学性、结论的可靠性、临床可行性等问题进行综合分析和评价,并结合以往护理经验、患者具体情况等,最后从27篇文献中确定结论。

2.4 循证护理实践 通过分析相关文献得知,急诊PCI术后出现低血压并发症的原因包括[3]:低血容量:是术前禁食水,入量不足,术中造影剂渗透性利尿和失血的结果;心排血量下降:与心肌缺血、瓣膜反流、心包压塞和心律失常有关;血管过分扩张:见于血管迷走反射、硝酸酯类或其他血管扩张剂过量;急性肺栓塞:与术后卧床、穿刺下肢制动、穿刺部位加压包扎等因素有关。针对上述原因我们采取了以下护理干预。

2.4.1 预防血容量不足:术前禁食时间不宜过长,尤其对于老年患者、糖尿病患者。上午手术的病人,早餐可进食半流质达七成饱;对于手术危险性大或有可能发生误吸的病人,适当延长禁食水时间,但要采取静脉补液的方法弥补血容量的不足。急诊PCI术后低血容量多发生于4 h之内,是护理的最关键时期。若患者无明显心衰,一般都要求患者术后大量饮水以促进造影剂的尽快排出,并立即建立两路静脉通道,一路使用肝素等特殊药物,一路用于急诊PCI术后补液。术后输液晶体与胶体之比为2∶1,24 h总量应根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定,若造影剂200 mL应补液1 500 mL;造影剂300 mL,补液2 000 mL;造影剂400 mL,补液3 000 mL。液体的补给并不应在24 h内平均输入,术后4 h内输液量一般达到24 h输液总量的1/3,尤其是1 h内,在观察到尿量正常、心功能好的情况下可快速补充液体300～500 mL。急诊PCI术后患者在大量饮水的同时,还应适当进食,促进胃蠕动以减少胃扩张引起的呕吐,避免胃液丢失。

2.4.2 严密监测心律失常的发生:心室扑动、心室颤动及Ⅲ度房室传导阻滞是急诊PCI术后最严重的心律失常,可导致心排血量下降甚至死亡。频发室性早搏、多源(形)性室性早搏、成对或连续出现的室性早搏、RonT室性早搏等是出现致命性心律失常的先兆。因此,我们对急诊PCI术后患者进行严密心电监护,早期发现并治疗上述室性早搏,以预防室性扑动和颤动的发生。一旦发生室扑或室颤,做到积极抢救、分秒必争,首选电复律,并进行胸外按压等心肺复苏术。复律后严密观察生命体征变化,加强基础护理,防止并发症的发生。高度房室传导阻滞和低血压更易见于右冠病变的患者,因此对梗死相关血管为右冠状动脉的病人我们给予高度重视,并及时按医嘱给予多巴胺、阿托品、异丙肾上腺素等维持血压和心率的药物治疗。室率快速性房扑和房颤也是急诊PCI术后较常出现的心律失常,可导致低血压、肺水肿的发生,也需提高警惕、严密监测。

2.4.3 防治血管迷走反射:PCI术前积极配合医生向患者解释急诊PCI术的目的、方法、术中、术后可能的不适反应等,消除患者紧张情绪;急性心肌梗死患者多有焦虑、恐惧或濒死感,因而心理护理尤为重要;必要时按医嘱给予镇静剂。拔管前向患者做好解释工作,说明拔管的方法,消除患者紧张情绪;协助患者排空膀胱,必要时导尿,一次放尿不超过500 mL;准备好急救药品和器材,保持静脉通路通畅;拔管前充分扩容,充分局麻无痛,同时行心电、血压监测。拔管时护士陪伴患者身旁,分散其注意力;同时密切观察患者血压、心率、心电监护以及患者的面色及表情,询问患者有无头晕、恶心等症状,一旦出现低血压表现,立即报告医生,紧急处理。拔管后1～2 h内特别是10 min内仍应密切观察血压、心率及低血压反应。一旦出现血管迷走反射,应立即将患者头部放平或取头低足高位;遵医嘱静脉应用阿托品、多巴胺等急救药物;快速静滴生理盐水以维持有效循环血量。

2.4.4 防治急性肺栓塞:急性肺栓塞作为急诊PCI术后的并发症并不少见,但常被误诊为梗死后心绞痛或再梗死。其发生与术后卧床、穿刺下肢制动、穿刺部位加压包扎等有关。预防的关键在于穿刺部位加压包扎切忌过紧,并避免直接压迫静脉;术后卧床时非穿刺肢体可适当地主动或被动行伸屈活动,穿刺下肢可适当、小心地按摩比目鱼肌和腓肠肌。一旦发现并确诊为急性肺栓塞,应遵医嘱立即给予溶栓治疗。

3 结果

我们对102例行急诊PCI术的患者应用循证护理防治术后低血压并发症,取得满意效果。术后发生低血压12例,其中3例为拔管时血管迷走反射,给予阿托品0.5 mg静注后血压、心率立即恢复正常;另9例均为右室心肌梗死患者,给予多巴胺静脉维持应用后血压恢复正常,3 d后逐渐停用多巴胺,血压可自行维持在正常水平。未出现血容量不足、心律失常、急性肺栓塞导致的术后低血压。

4 讨论

低血压是急诊PCI术后的常见并发症,张湘彦等[4]对127例行急诊PCI术患者的回顾性分析显示,急诊PCI术后低血压的发生率高达28%,且多发生于术后4 h之内。急诊PCI术后低血压可导致严重后果,如心肌缺血或再梗死、重要脏器缺血、急性肾功能衰竭等,甚至死亡,因而需要给予高度重视和积极处理。近年来得到广泛推广的循证护理强调以有价值的、科学的、可信的科学研究结果为证据,用实证对病人实施最佳护理,更具有科学性和专业性,使病人最大程度地受益,真正做到了“以病人为中心”。

我们在护理工作中积极将循证护理这一先进理念应用于护理实践,针对急诊PCI术后低血压并发症这一常见且重要的问题,广泛查找和评价实证,选用最佳证据,制定出全面、科学的护理干预方案,并主动应用于护理实践,取得良好效果。在我们应用循证护理方案对急诊PCI术患者进行循证护理后,我们急诊PCI术后低血压的发生率仅为11.7%,明显低于张湘彦等[4]回顾性分析中急诊PCI术后低血压的发生率。且发生低血压的12例患者经及时处理血压均短期内恢复正常,未造成严重后果。

[1] 姜海宁.护理发展新趋势-循证护理[J].护理研究,2005,19 (2):360-361.

[2] 李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志,2003, 38(1):65-68.

[3] 胡大一,马长生主编.心脏病学实践 2006-规范化治疗[M].北京:人民卫生出版社,2006:314-315.

[4] 张湘彦,欧尽南.急诊 PCI术后低血压和休克的观察及护理[J].当代护士,2005,10:18-20.