胃癌患者术后早期应用肠内营养支持的护理

刘素红 丁丽娟 王贺霞

河南漯河市中心医院 漯河 462000

胃体切除术手术范围广,创伤大,饮食恢复晚,术后营养支持非常重要[1]营养疗法是现代外科治疗的一种重要手段[2],肠内营养(enteral nutirtion,EN)指经口或营养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。研究已证实对术后患者行营养支持的有效性,而且肠内营养(EN)优于肠外营养(PN)[3],小肠具有强大的消化吸收功能,大多数营养物质都在小肠消化吸收,EN另一个大的优点就是它与肠道黏膜屏障功能的维护密切相关。自2005-01～2008-12我院对36例胃癌术后患者实施早期肠内营养支持,效果满意,现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我科2007-01～2008-12收住的胃癌病人79例,男 46例,女 33例,年龄 48～87岁。手术方式为全胃切除术(35例)和胃次全切除术(44例)。

1.2方法选用德国费森尤斯卡比公司生产的鼻-肠营养管一根于术晨与胃管一起置入胃内。术中由术者将营养管放置于吻合口下方20～30 cm处,然后拔出金属导丝,牢靠固定。术后6 h营养管内滴注生理盐水500 mL,25～30 mL/h;术后24 h滴注能全力500 mL,40～60 mL/h。以后根据患者的耐受情况,营养液可增至2 000 mL。滴速可增至80～100 mL/h。术后早期营养不足部分由静脉补充。

1.3护理方法

1.3.1 心理护理:刚经历胃癌根治术的患者很容易出现被动、自暴自弃等心理,手术造成生理和心理都受到极大的打击,且术后经胃管、鼻插管等肠内营养供给方式对患者造成很大的不适感,很可能导致患者不配合[4]。因此,在行肠内营养之前,护士应插管前说明插管对治疗和手术的重要性,耐心解释鼻饲管需要配合的事项和可能产生的不适,教会病人配合的要领以消除患者紧张和恐惧的心理;在行肠内营养前,介绍输注过程中可能出现的不适症状,肠内营养的优点以及让患者有一定思想准备,同时尽量使患者积极配合参与护理,指导一定的操作技术如体位、保持通畅的方法,耐心解释患者提出的问题。告知患者早期肠内营养的必要性、优越性和重要性。使患者积极接受一系列的治疗与护理措施,逐渐调整到正常的心理状态。

1.3.2 病情观察:患者开始改用口服营养液时,要注意胃肠倾倒综合征。输注过程中注意观察患者的胃肠道反应以及生命体征,当患者出现剧烈腹痛时,应停止输入,并及时通知医生,当出现腹泻和轻微腹痛时密切观察腹痛情况,并减慢输入速度。协助做好各项辅助检查和化验,及时掌握营养状况、血糖、电解质、肝肾功能等结果,预防水电解质和酸碱失衡等代谢紊乱发生。

1.3.3 肠内营养护理:术后为刺激功能恢复和肠道蠕动,第1天即可开始肠内营养的护理。营养液最好置于冰箱内冷藏,一般冷藏不要超过24 h或现配现用;在输入营养液前,营养液不宜过冷,应先加热至38℃～40℃;肠内营养时及之后1 h内,为避免反流,患者需取半卧位45℃～60℃;为避免发生恶心、腹胀、腹泻、呕吐,护理人员应注意调节合适滴数;另外胃肠减压非常必要,要在进行肠内营养的同时进行,拔除胃肠减压管要等肠蠕动恢复后才可。

1.3.4 控制营养液输注的速度和温度:肠内营养时由于营养液直接进入肠腔,营养液的输注速度过快、温度过低均会导致营养液刺激腹腔神经丛,再加上胃癌术后患者早期肠蠕动处于麻痹状态,所以会引起肠管不规则的蠕动,导致腹痛、腹胀。因此,保证早期肠内营养成功进行的主要措施之一是控制营养液的温度和滴速。具体方法如下:①可将电热恒温器夹在营养泵管的近端加温,营养液的温度以37℃左右为最佳。②为使肠道避免发生腹泻导致脱水,浓度与量的增加也应从低到高,有一定的适应过程。为减少误吸发生率,胃内输注时患者应取半坐卧位或头高 30°～45°。营养液输注速度应从低速开始逐步提高。术后24 h用复尔凯800型输液泵控制输注速度在20～50 mL/h,以后12～24 h增加25 mL/h直至最大速度为100～125 mL/h。

1.3.5 鼻、口腔护理:为改善患者的口唇干燥,最好使用对胃酸不敏感,不易刺激鼻腔、咽喉的柔软易弯曲鼻肠管。为缓解咽喉壁的疼痛,每天需行超声雾化。每天用棉签清洁鼻肠管者的鼻腔数次,促进痰液稀释。咽喉部疼痛剧烈时可以颈部冰袋冷敷或口含冰块。为避免炎症发生,用口腔分流呼吸法减轻口干,2次/d。

1.3.6 营养管及营养液护理:①保持营养管通畅:每瓶能全力之间灌注生理盐水冲洗管道,原因是能全力膳食纤维长时间使用会使肠内营养管堵塞。②避免营养液的污染:营养液含有糖类及蛋白质是细菌繁殖的良好培养基。为避免发生污染而引起腹泻,营养液若开瓶后不使用,应放于冰箱内4℃保存,每瓶营养液输注过程中应注意无菌操作,悬挂输注时间应少于8 h,24 h内使用完毕。

1.3.7 感染性并发症:吸入性肺炎是肠内营养较严重的并发症,一旦发生后应立即停止输注,及时吸痰,保持呼吸道通畅,预防方法为营养液滴注时抬高床头 30°～45°,协助患者取半卧位,并及时检查导管在鼻腔外长度管端位置,以防导管移位,鼓励患者及时咳嗽排痰。此外,肠内营养患者由于长期禁食水唾液分泌减少,口腔有异味,不适感且易感染,应行口腔护理2～3次/d或咀嚼木糖醇口香糖15 min,早、中、晚各1次[5],最好能定时刷牙。雾化吸入2～3次/d以减轻由于鼻肠管刺激引起的口咽部充血水肿。

1.3.8 胃肠道反应处理:胃癌术后最常见的并发症是腹胀、腹泻、恶心、呕吐,多与营养液的温度过低和输注速度太快有关。笔者认为:输注营养液加热到35℃～40℃,输注起始速度20～40 mL/h,输注时可将床头抬高20°～30°,为有效的降低胃肠道反应发生率,应根据患者的适应情况,酌情加速。

2 结果

全部病例肠功能恢复时间约72 h,无护理并发症的发生以及残胃排空障碍、吻合口瘘和切口、肺部感染等并发症。本组3例出现腹泻,2例出现腹痛、腹胀,经及时调整均完成肠内营养支持。

3 讨论

胃癌患者术后造成营养物质摄入减少的原因是由于消化道受累有直接关系,另外术前加上肿瘤本身消耗以致大多有不同程度的营养不良,再加上术后因应激和手术创伤使机体处于高分解代谢状态,进一步加重了蛋白质的分解、能量消耗[6]。合理营养支持不仅可以减少感染等并发症的发生,加速组织修复及切口愈合,促进患者的康复,还可以增强机体的免疫功能,参与机体的免疫调控,支持器官组织的结构与功能[7]。

总之,肠内营养有利于改善肠薄膜屏障,且并发症少、符合生理、方便、价廉,是肿瘤患者营养方式的首选。但少数患者可能有不良反应,也有长时间带管所带来的痛苦及不适,在鼻肠管行肠内营养期间,完成整个营养治疗计划的重要保证是良好的护理工作。为保证肠内营养计划的顺利完成,将肠内营养的并发症降低到最低限度,护理人员应严密细心的观察,加强积极的心理护理和健康教育。

[1]钟漓,张广钰,董陈诚,等.液囊空肠管在胃癌术后早期肠内营养支持的临床研究[J].华夏医学,2009,22(5):817-819.

[2]李国立,李宁,黎介寿.胃癌病人的临床营养支持[J].外科理论与实践,2006,6:486-488.

[3]黄世英,王楚华,李桂宝.45例食管癌患者术后早期应用空肠内管饲护理[J].中华护理杂志,2007,42(9):783.

[4]徐国萍.肠内营养的护理在胃癌根治术后的应用[J].中国实用医药,2009,4(23):180-181.

[5]李丽芳,蔡雷.1:7香糖用于胃肠手术后口腔护理效果观察[J].护理研究,2007,21:417-418.

[6]于晓昀,刁彩霞,史小利,等.护理干预对胃癌化疗患者营养状况的影响[J].齐鲁护理杂志,2009,15(10):102-103.

[7]姚志勋,郑远航,陈炳贵,等.全胃切除与近端胃切除的营养和免疫效果比较[J].海南医学,2009,20(10):29-31.