感觉统合训练对痉挛型脑瘫患儿步态影响的临床研究

金彩君, 张丽华, 单丽艳, 王立苹, 庞伟, 许洪伟, 郭岚敏

脑性瘫痪(简称脑瘫)是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常[1]。常合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常,这些伴发障碍给脑瘫患儿的康复治疗带来巨大困难[2]。临床上,痉挛型脑瘫约占所有类型的60%～70%[3],其中很大一部分痉挛型脑瘫患儿具备独立站立和行走的能力,另外一些经过系统康复治疗的脑瘫患儿也能获得此能力,那么如何改善这一部分患儿的步态便成了临床工作中的重点[4]。感觉统合训练是通过科学的设计、特制的器材、游戏运动的形式进行训练,给患儿提供大量的感觉刺激(包括内耳前庭、本体感觉和皮肤触觉等),促进其感觉统合能力的形成和提高。其基本目标是教患儿如何去统合感觉反馈并产生有用的和有目的的运动反应。目前对脑瘫感觉统合训练的了解主要集中在对脑瘫患儿触觉防御的影响[5],而基于对照研究的关于感觉统合训练在脑瘫患儿康复治疗中的有效性及其作用机制的文献资料甚少[6]。本实验应用足印分析法测定康复治疗前后各项步态参数,旨在探讨感觉统合治疗对痉挛型脑瘫患儿立位平衡功能及步态的影响及其作用机制,为脑瘫康复治疗提供更合理、有效的方法。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2009-05/12黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心收治住院的痉挛型脑瘫患儿64例,按性别、年龄、身高、体质量、临床分型及其移动能力随机配对分为观察组和对照组。观察组32例,其中男23例,女9例;年龄3～4岁9例,～5岁12例,～6岁11例;体质量14～15 kg 7例,～17 kg 17例,～20 kg 8例;身高85～89 cm 7例,～94 cm 15例,～105 cm 10例;双瘫22例,偏瘫10例;移动能力Ⅰ级18例,Ⅱ级14例。对照组32例,其性别、年龄、身高、体质量、临床分型及其移动能力分布与观察组相同。

1.2 诊断标准 脑瘫的诊断与分型均符合2006年第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议上制定的标准[7]。

1.3 纳入标准 (1)年龄3～6岁;(2)患儿能独立行走10步以上;(3)患儿及监护人对实验方法及内容知情并同意配合治疗。

1.4 排除标准 (1)合并有其他严重心、肝、肾等重要脏器的器质性疾病者;(2)合并有智力障碍、精神疾病或严重癫痫难以配合完成本课题者。

1.5 治疗方法 所有参与治疗的康复治疗人员均接受过统一的专业培训。

1.5.1 对照组 常规康复训练项目包括:运动疗法40min,作业疗法、推拿、理疗各30 min,均每日1次。每周5 d,持续3个月。

1.5.2 观察组 (1)常规康复训练同对照组。(2)感觉统合训练项目包括:①网缆上插棍:患儿俯卧于网缆上,前后晃动,在网缆前下方地面上放一套插棍,插棍与插槽分离,让患儿把对应的插棍插入插槽;②滑板爬行:患儿俯卧于滑板上,双下肢并拢抬起,双手着地,向前或向后爬行;③蹦床:站立于蹦床上,双脚并拢向上跳跃,也可与治疗师进行抛接球训练;④球池:患儿坐在或卧于球池中,将身体埋入球池,接受球的挤压;⑤平衡台:患儿站立于平衡台上,双脚分开,与肩同宽,由患儿自己控制身体左右摇晃;⑥晃动平衡木:患儿站立在晃动平衡木上,抬头挺胸,目视前方,双脚交替前行;⑦旋转浴盆:患儿蹲站于浴盆中,治疗师扶盆沿帮助旋转,2～3 s转一圈;⑧平衡脚踏车:患儿双脚踩在踏板上,双手把住扶手,可向前或向后骑行。每日1次,共30 m in。每周5 d,持续3个月。

1.6 观察指标 站立足长、步行足长、步宽、步速。

1.7 移动能力的评定 依据粗大运动功能分级系统[8]进行分级(共5级,本实验涉及Ⅰ级和Ⅱ级)。Ⅰ级:患儿能在无辅助器具的情况下行走,并且从椅子上站起及上楼梯时无需手扶;Ⅱ级:患儿能在无辅助器具的情况下行走,但是从椅子上站起及上楼梯时需手扶。

1.8 足印采集和分析 治疗前后均进行采集和分析。(1)预备工作:①自制1m宽,6m长的步道(底层为塑料布,塑料布上铺薄棉毯,把稀墨水均匀涂抹在棉毯上,在其上铺白纸);②白纸的末端约15.2 cm处标记一条横线,作为终点线;③令患儿站立于白纸上,取受试者的双侧全足印于白纸上。(2)令受试者双眼目视前方,以自然步行速度走过步道。(3)从受试者踩下第3个足印开始用秒表计时,至终点线结束(给受试者充分时间开始步行,并除外步行结束前的速度减缓)。至少在白纸上留3对足印用作步态分析[9]。(4)足印测量和分析:测量时由2名专业人员同时进行,取平均值,以减少主观因素带来的偏倚。测量指标如下:①站立足长:理论上说是指全足长度,实际测量时是在受试者全足落地时,所获足印的长度,一般取足跟后缘至第二趾骨末端间距离(以cm为计量单位)[10];②步行足长:受试者步行过程中留下的足印长度,取足印后缘至第二趾骨末端间距离(以cm为计量单位);③步宽:两足跟中心点之间的水平距离(以cm为计量单位);④步速:步行的平均速度(以m/s为计量单位)。

1.9 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料以 x±s表示,行t检验。

2 结果

观察组有2例痉挛型双瘫患儿于中途退出康复治疗,配对失败,对所获数据进行统计分析时,与其配对的对照组受试者也被排除在外。

2.1 两组痉挛型双瘫患儿治疗前后各项步态参数比较 见表1。

表1 两组痉挛型双瘫患儿治疗前后各项步态参数比较( x±s,n=20)

表1结果表明,两组双瘫患儿两侧步行足长、步速较治疗前增大,步宽较治疗前减小,差异均有统计学意义(P<0.05,0.01);观察组两侧步行足长、步速较对照组增大,步宽较对照组减小,差异均有统计学意义(P<0.01);两侧站立足长在治疗前后比较和组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组痉挛型偏瘫患儿治疗前后各项步态参数比较 见表2。

表2 两组痉挛型偏瘫患儿治疗前后各项步态参数比较( x±s,n=10)

表2结果表明,两组偏瘫患儿治疗后患侧步行足长较治疗前增大,观察组偏瘫患儿步宽较治疗前减少,差异均有统计学意义(P<0.05,0.01);观察组治疗后患侧步行足长、步速较对照组增大、步宽较对照组减少,差异有统计学意义(P<0.01);两组步速、对照组步宽较治疗前差异均无统计学意义(P>0.05),两侧站立足长、健侧步行足长治疗前后比较及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

早产、出生窒息等因素致患儿脑损伤不仅影响患儿的运动能力、智力水平,还导致患儿感觉障碍,使感觉信息不能在中枢神经系统进行有效组合,引起网状激活上行机制的不平衡,缺乏兴奋优势,对各种刺激没有足够的抑制,使机体对各种感觉不能做出适当的应答,则整个身体不能和谐有效地运作[11]。对脑瘫患儿进行平衡功能训练和步行训练的目的实际上是使患儿最大限度地学习,通过在环境中的反复体验而学习。学习已经证明是以活动为导向的,并且依赖于操作和感觉来解决问题,这样有助于患儿与环境和实际活动需要的物体相互作用,寻找身体与环境关系的必要信息。感觉统合训练针对脑瘫患儿的特性,通过科学的设计、特制的器材、以游戏运动的形式进行训练,能最大限度地调动脑瘫患儿主动参与康复治疗的积极性。而且,感觉统合训练的项目往往是那些难易程度适中,又能使患儿享受到挑战乐趣的活动。本实验通过对痉挛型脑瘫患儿进行系统的感觉统合训练,发现感觉统合训练对改善其立位平衡功能和步态有着重要作用。

参与步行的运动是自动的,现代研究表明,中枢模式发生器在它们的产生中起了一定的作用,但仅仅是那些基本的、节律性的运动。虽然中枢模式发生器能产生刻板的运动模式,但来自高级中枢的控制和来自肢体的感觉反馈却是步行的基础,保证步行的准确和变化,并适应活动的完成或经常变化的环境[12]。

痉挛型双瘫患儿由于其双侧小腿三头肌痉挛、踝关节跖屈,步行时体质量负荷于足的前部,呈典型的尖足步态。在步行时患侧负荷体质量的时间短,且常足尖着地,呈尖足与膝关节过度伸展。在应用足印法对其进行步态分析时发现,痉挛型脑瘫患儿步行时的足长明显小于站立时足长。站立足长是指在受试者全足落地时,所获足印的长度,虽然足印的长度明显短于足的真实长度,但两者之间是密切相关的[9]。本实验中所有受试者治疗前后的站立足长改变均无统计学意义,这可能与实验周期短,且受试患儿本身处于生长发育中有关。而步行足长反映的是患儿的尖足程度,步行足长越小,则尖足越严重。本实验中,经过3个月的康复治疗,双瘫患儿的两侧步行足长和偏瘫患儿患侧的步行足长均较治疗前增加,说明两种治疗方案均能改善痉挛型脑瘫患儿普遍存在的尖足。步宽反映的是患儿的支撑基础,步宽越大,其支持面积越大,表示受试者步行越不稳,需通过增大步宽来代偿[13]。双脚间距或步宽,小于两髋之间的距离。K lein Vogelbach通过研究发现两脚间距恰好允许一只脚迈过另一只脚而不受阻碍。如果两脚间距太大,将需要过度地、费力地把重心向支撑腿上侧移。本实验中,双瘫患儿康复治疗后的步宽减小,且观察组较对照组更显著。步速是指步行的平均速度[8]。Cole等[14]通过研究发现:痉挛型双瘫患儿的步行速度明显小于正常同龄儿童。本实验中双瘫患儿的步行速度较治疗前有所增加,且观察组双瘫较对照组双瘫增加的更明显。偏瘫患儿治疗前后的步宽和步速变化则不明显。

双腿很少是在无障碍的平面上步行。人类是因为要达到某种意图、目的而步行的,因为要保持平衡而步行,并要躲避路上的行人或障碍物。由于痉挛型脑瘫患儿本身的各方面障碍导致了他们参与生活、感受外界环境、体会社会经验的机会明显减少,各方面的感觉输入也相应地减少。适当的运动治疗能帮助患儿纠正错误的步行模式,恢复其缺失的步态成分,但目前物理治疗室提供的往往是较为单一的步行环境,丰富多彩的感觉统合训练项目在吸引脑瘫患儿主动参与治疗的同时,也为脑瘫患儿提供了丰富的步行环境,使其达到真正的功能性独立。

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