小剂量阿司匹林联合氯吡格雷治疗缺血性脑血管病疗效观察

周红平 王 杰

河南南阳市第一人民医院神经内科 南阳 473000

缺血性脑血管病是目前主要的致死、致残性疾病之一,其高复发率是导致预后差,病死率高的主要原因,因此,加强缺血性脑血管病的二级预防是降低其致死、致残率的关键。抗血小板聚集药物在缺血性脑血管病中防治中的作用已得到公认。我们应用小剂量阿司匹林联合氯吡格雷治疗缺血性脑血管病23例,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2008-01～2010-06在科住院的缺血性脑血管病患者45例,符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1],经头颅CT或MRI证实,排除标准:无严重肝、肾功能异常或心功能不全、出血性疾病、胃肠道活动性溃疡、对阿司匹林及氯吡格雷过敏等病史;随机分为小剂量阿司匹林联合氯吡格雷组(治疗组)和单用阿司匹林组(对照组)。治疗组:男15例,女8例;年龄 40～ 75岁,平均(52.5±15.8)岁。对照组:男 12例,女 10例;年龄 41～70岁,平均(52.8±17.2)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P＜0.05),具有可比性。血小板计数(PLT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)含量、活化部分凝血活酶时间(APTT)均在正常范围内。

1.2 方法

1.2.1 治疗:2组均采用缺血性脑血管病常规治疗(钙离子拮抗剂、清除自由基、改善微循环、脑保护等),并对伴发的高血压、糖尿病、高血脂症等危险因素进行对症治疗。治疗组在常规治疗的基础上采用氯吡格雷(波立维)75 mg和阿司匹林75 mg治疗,持续3个月;对照组单用阿司匹林100 mg,1次/d,长期服用。

1.2.2 疗效评定:在治疗前和治疗1个月、3个月、6个月后进行神经功能缺损程度评分(NDS)[2]:(1)基本痊愈:NDS减少91%～100%,病残程度为0级;(2)显著进步:NDS减少46%～90%,病残程度1～3级;(3)进步:NDS减少18%～45%;(4)无变化:NDS减少或增加在18%以内;(5)恶化:NDS增加在18%以上;(6)死亡。总有效率=基本痊愈+显著进步+进步例数/总例数×100%。

1.2.3 凝血指标和血小板计数检测:2组患者分别在治疗前和治疗后1个月、3个月、6个月早晨空腹抽取静脉血 2 mL,分离血浆,采用法国全自动Stago血凝分析仪行凝血指标检测;常规血小板计数测定。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组有效20例,无效1例,复发2例总有效率86.90%。对照组有效16例,无效2例,复发或恶化4例,总有效率72.70%(16/22)。

2.2 血小板的变化 治疗组PLT治疗前183.59±38.91,治疗后1个月183.90±49.99,3个月174.80±48.89,6个月176.90±47.25;对照组 PLT治疗前207.19±74.38,治疗后1个月199.77±71.00,3个月183.29±49.81,6个月180.60±48.77。治疗后2组监测PLT,2组血小板变化差异无统计学意义(P＞0.05)。2组凝血指标比较 2组治疗前后1个月、3个月、6 个月凝血指标(PH 、PT、TT、APTT、Fib)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 不良反应 2组均未发现胃肠道、出血倾向等不良反应。

3 讨论

临床研究发现,颈内动脉和颅内动脉硬化患者脑血流中微栓子信号的存在是缺血性卒中复发,尤其是早期复发的独立危险因素,有效和尽快稳定斑块降低栓子(MES)的发生则有利于预防缺血性卒中的复发。有研究报道用阿司匹林(75 mg)与氯吡格雷(负荷剂量 300 mg,此后75 mg/d)联合治疗症状性颈动脉狭窄且有微栓子信号的107例患者,与单用阿司匹林组相比,联合治疗组微栓子信号发生率在24 h时降低25.2%(P=0.078),第7天时降低37.3%(P=0.011),每小时微栓子频率风险在24 h时降低62.17%(P＜0.01),第7天时降低61.2%(P=0.001),短期随访见缺血性卒中风险有降低趋势,且未增加出血风险[3]。本研究中2组患者疗效比较:治疗组症状显著进步20例,有效率86.90%;对照组有效16例,有效率72.70%。血小板计数变化不大,凝血指标2组治疗前后对比均无明显延长。

对于缺血性脑血管病,目前国内外研究发现只有溶栓治疗、抗血小板聚集和抗凝治疗对缺血性脑卒中有肯定的疗效[4]。研究发现脑血管疾病患者血液中含有血小板释放的血栓素A2(TXA2),这是一种强力血小板聚集剂,具有强烈收缩血管的作用;由血管内皮细胞分泌的前列环素(PGI2)是一种强力的血小板聚集抑制剂,TXA2与PGI2是一对维持正常血液循环的重要调节因素,当发生脑梗死时 TXA2与PGI2之间的平衡失凋,即PGI2生成量减少,使血小板功能发生改变,释放血栓素A2增加[5]。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧化酶以阻断TXA2的生成达到抗血小板作用,但不能抑制血小板在损伤血管内皮的黏附和增加PGI2的含量,且有30%～40%的患者对阿司匹林无反应(阿司匹林抵抗)[6-7]。

氯吡格雷是非竞争性腺苷二磷酸(ADP)受体阻滞剂,可以与血小板膜表面的ADP受体结合,使纤维蛋白质无法与血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合,从而抑制血小板聚集。氯吡格雷还能通过阻断由ADP引起的血小板活化的增加,抑制其他激动剂诱导的血小板聚集。因此两药合用除了能通过多种途径抑制血小板活化,进一步减少血栓形成外,还可能与更为显著抑制动脉硬化斑块进展有关[8]。

[1]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29:379.

[2]中华神经科学会,中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准[J].中华神经科杂志,1996,29:381.

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[6]贺竞敏,宁景春.奥扎格雷与阿斯匹林联合治疗进展型脑梗死48例疗效观察[J].现代医药卫生杂志,2006,22:1 635.

[7]张颖冬.阿司匹林防治缺血性脑血管病中的阿司匹林抵抗[J].临床神经病学杂志,2005,18:161.

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