尿毒症并发头孢菌素脑病19例临床观察

张文吉 王建生

郑州大学第二附属医院肾内科 郑州 450014

尿毒症是一种炎性反应状态,需要长期进行透析治疗,尿毒症患者机体免疫力低下,感染占尿毒症患者住院病因之首[1]。头孢菌素因抗菌作用强、耐β-内酰胺酶、过敏反应少而广泛应用于治疗尿毒症患者的感染。但尿毒症患者对抗生素的吸收、分布、代谢与常人不同,导致血液中药物或其代谢产物蓄积并发抗生素脑病,可造成患者出现神经精神症状,严重的可导致死亡,因此正确认识和处理抗生素脑病非常重要。现将我院2000-01～2010-12收治的19例尿毒症并发头孢菌素脑病患者回顾分析如下。染4例(21.1%),腹腔感染2例(10.5%),深静脉置管感染1例(5.3%),术后预防性用药1例(5.3%)。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男11例,女8例;平均年龄(54±10.2)岁。均符合慢性肾衰尿毒症的诊断标准,Ccr＜30 mL/min,原发病为慢性肾小球肾炎9例,糖尿病肾病 5例,高血压性肾病2例,药物性肾损害2例,梗阻性肾病1例;非透析11例,维持性血液透析 5例,腹膜透析3例。

1.2 应用抗生素原因 肺部感染11例(57.9%),泌尿系感

1.3 抗生素种类及用法用量 均使用头孢菌素抗感染,其中8例使用头孢他啶(3～4 g/d),4例头孢曲松(3～4 g/d),3例头孢噻肟(3 g/d),3例头孢哌酮舒巴坦(4 g/d),1例头孢呋辛(3 g/d),均未合并使用其他抗生素。

1.4 临床表现 19例患者均在使用药物5～14 d后出现神经精神症状:胡言乱语、烦躁不安、幻听、幻觉、谵妄、嗜睡、昏睡、肌阵挛、全身抽搐、癫样发作。经神经内科医师会诊排除神经系统的定位体征。查血常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖、血气分析较发作前差异无统计学意义(P＞0.05)。19例均行颅脑CT检查无急性病变,排除脑血管意外。

2 治疗及转归

所有患者均立即停用头孢菌素,对于抽搐者给予镇静治疗,透析患者仍按原透析方案治疗,原用的其他药物如红细胞生成素、铁剂、叶酸、降压等药物均未改变,未应用脱水药物或其他改善脑循环及代谢药物。19例患者在24～72 h后症状减轻,约7 d后症状完全消失。

3 讨论

尿毒症患者免疫功能降低,易并发感染。头孢菌素是广谱强效抗生素,其2、3代中部分可以静脉推注有利于控制液体入量,临床上广泛应用于尿毒症合并感染时。头孢菌素在机体内大部分以原形从肾脏排泄,尿毒症患者肾小球滤过率明显下降,排泄减少;同时肝脏代谢酶系受到抑制,从而影响药物代谢[2],因此药物的清除明显减慢,血浆半衰期延长;同时,尿毒症患者血脑屏障通透性改变,药物容易进入中枢神经系统,最终使药物在中枢神经系统内蓄积,特别是透析患者体内氧自由基增多及长期的微炎症状使血脑屏障对脑组织的保护作用下降,产生毒性[3],引起头孢菌素脑病的发生。在动物实验中头孢菌素对大脑有激惹性,表现为反射亢进,意识障碍,恶心、呕吐、头痛、惊厥、瘫痪、大小便失禁、肌内痉挛及呼吸困难[4]。临床上头孢菌素引起脑病的机制可能是,头孢菌素竞争性抑制中枢神经系统γ-氨基丁酸(GABA)作用[5],同时抑制中枢神经细胞Na+-K+-ATP酶使静息膜电位降低,从而使神经系统兴奋性升高出现脑病的症状。

尿毒症引起的水潴留、电解质紊乱、代谢废物蓄积和代谢性酸中毒等,对抗生素的吸收、分布和代谢产生影响,因此,为了达到预期疗效、避免药物蓄积引起的毒副作用,需要对尿毒症患者的抗生素剂量进行调整。有学者[6]主张,对轻度、中度、重度肾功能损害者,抗生素的每日剂量分别减为正常量的2/3～1/2、1/2～1/5、1/5～1/10。本组病例中头孢他啶导致中枢神经系统症状的病例最多,这可能与其高度依赖肾脏排泄有关,其肾脏排泄率＞90%,肾功能衰竭时的药物清除半衰期(t1/2)由正常1.5～2.2 h延长至16～25 h。头孢哌酮在尿毒症患者半衰期(t1/2)从1.8 h延长至2.9 h,非肾清除率达0.8,故引起药物性脑病很少,但其酶抑制剂舒巴坦几乎完全肾脏排泄,应用于尿毒症患者则会因肾清除严重下降引起蓄积中毒。头孢曲松经肝肾双通道排泄,但是尿毒症影响肝酶功能,使肝脏对药物分解代谢下降,加之患者存在不同程度的血浆蛋白水平下降使游离药物浓度增加,均可能导致其在尿毒症患者体内蓄积。由于尿毒症患者常合并多种疾病,在使用抗生素过程中出现神经精神症状时应考虑药物蓄积的可能,及时鉴别尿毒症所致代谢性脑病、高血压脑病及其他药物所致的脑病,同时停用可疑药物,有条件者应进行血药浓度测定。在停药及对症处理后病情大多可以得到逆转。病情严重者,应及时充分血透,有文献报道某些透析清除率不够的抗生素应联合血液灌流治疗,疗效确切[7]。对于尿毒症患者尤其是老年患者,应根据患者的年龄、感染程度、肾功能受损程度、药代动力学特点调整抗生素剂量,以避免药物蓄积引起严重不良反应。

[1]王质刚.血液净化学[M].北京:科学技术出版社,2003:2 161.

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