94例老年慢性肾功能衰竭患者个体化血液透析治疗分析

张蓓蕾

郑州大学第一附属医院 郑州 450052

血液净化技术的进展和生活物质水平的提高，接受透析治疗的老年患者逐年增加。由于老年患者多伴有多器官功能减退，其血透并发症及病死率明显高于中青年患者。我院自2007年起对94例老年慢性肾衰竭（CRF）患者开展了个体化血液透析治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007-05～2010-12于我院血透中心行维持性血透的老年CRF患者94例，诊断均符合国内标准［1］；男43例，女51例；年龄60～69岁49例，70～79岁37例，80岁以上8例，平均68.16岁。94例老年CRF原发病情况：慢性肾小球肾炎42例，糖尿病肾病21例，高血压肾病16例，多囊肾8例，梗阻性肾病2例，其他5例。其中继发性肾脏疾病占55%。

1.2 方法 所有患者透析2～3次／周，血液透析滤过1～2周1次，4～5h／次，超滤量不超过干体质量的5%，血流量200～250mL／min。透析机：费森尤斯4008S和4008H血透机。血管通路：自体动静脉内瘘58例，颈内静脉长期留置导管36例。抗凝方式：应用低分子肝素抗凝或无肝素透析。

2 结果

94例患者平均透析时间26.3个月，通过个体化透析治疗后，病情明显改善。透析前伴肺水肿8例，伴高钾血症12例，出现心绞痛发作9例，伴心包积液7例，出现意识模糊4例。经透析1～4次后高钾血症、肺水肿情况迅速得到纠正，意识明显转清。经多次规律透析后心包积液基本纠正。

透析期间并发症明显减少：心绞痛及低血糖发作频率明显减少，未出现心包炎和重要脏器出血；透析中高血压患者由23例降至6例，透析中心律失常患者（主要为心房纤颤）由9例降至2例，透析中顽固性低血压患者由6例降至2例。患者食欲及营养状况较前改善，生活质量普遍提高。5例患者死亡，其中3例死于脑出血，1例死于急性心梗，1例死于胃癌复发。

3 讨论

3.1 老年患者的血透特点 引起老年患者慢性肾衰的主要病因是糖尿病，其次高血压，与国内外报道基本相符［2］。老年患者心脏代偿功能减退，贮备功能降低，由于血液透析可引起血流动力学变化，这类患者透析期间易出现心脑血管并发症，尤其透析前多伴有高血压，冠心病或心功能减退者易于发生，成为透析患者的主要死亡原因［3］。预防老年血透患者的心脑血管并发症意义重大。

3.2 透析时机的选择 由于老年人各脏器的代偿功能减退，发生肾衰时，更易出现水电解质及酸碱平衡等内环境的紊乱，容易出现消化系统症状、心衰等严重并发症。因此对于老年患者透析指征应放宽，CCr在15～20mL／min时，即应开始透析。尽早透析可以避免严重并发症的出现，使患者易于早期恢复体力和心功能。如果拖延至各种并发症出现或多器官功能衰竭才进行透析，往往预后较差，甚至无法挽救生命。

3.3 个体化血液透析方案具体操作总结 （1）一般性治疗：血流量不要调太高，200～250mL／min为宜；透析间期体质量增长不超过干体质量的5%，避免透析期间超滤过多加剧血容量变化。伴有心肺疾病患者预防性吸氧；透析前尽量减少或停止使用降压或降糖药物，避免透析中低血压和低血糖的发生；易出现心律失常患者，可给予心电监护，同时监测血钾的变化，必要时调整透析液血钾的浓度，避免透析后严重低钾诱发心律失常。（2）对严重水钠潴留、心力衰竭者或血透时易出现低血压者，采用序贯透析，适当延长透析时间和增加透析频率，个别病人给予连续性血液净化治疗（CRRT），缓慢达到干体质量。（3）对尿量较多或正常，无心衰症状患者，可适当减少超滤，保护残余肾功能。（4）常规2～3次HD后，加做1次HDF或HD＋HP，能辅助控制难治性高血压及周围神经病变等。（5）肝素用量个体化，根据部分凝血活酶（APTT）调整肝素用量，尽可能用最小剂量达到满意抗凝效果。对于中、高危出血者透析后可用鱼精蛋白中和或无肝素透析。老年血液透析患者行个体化血透治疗，能有效减少透析间期心血管事件的发生，达到病情稳定，生活质量提高，能有效提高老年CRF患者的治疗成功率。

［1］中华内科杂志编辑委员会 .原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要［J］.中华内科杂志，1993，32：131.

［2］王海燕，主编 .肾脏病学［M］.第2版 .北京：人民卫生出版社，1996：

［3］张树新，任强，初敏，等 .血液透析治疗终末期肾病生存率及死因分析［J］.中国血液净化杂志，2003，3（2）：139.