浅析一例肝硬化患者的药学监护信息

詹世鹏

（第三军医大学西南医院药学部，重庆400038）

药学监护（Pharmaceutical Care），是1988年美国药师Hepler首次提出的概念，目前统一将其定义为提供直接的、负责的与药物有关的监护，以改善患者的生活质量[1]。临床药师的使命是提供药学监护，确保患者用药的合理、安全和有效。

肝硬化是一种常见的慢性肝病，由一种或多种原因引起，导致肝脏出现进行性、弥漫性、纤维性病变。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。本文以一例肝硬化后期患者为例，对其治疗期间的用药方案进行监护评估，提出药学监护中的关注要点，供临床药师共同探讨、交流，以期达到合理用药的目的。

1 病例概况

患者，男，65岁，因“反复呕血伴腹痛腹胀7＋月，复发6天”入院。6＋天前曾于当地医院就诊，给予生长抑素、奥美拉唑、止血药物治疗后，呕血停止，大便转黄，为求进一步诊治入我院。入院查体：体温37.5℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压110/65 mmHg，神志淡漠，腹部膨隆，全腹软，轻压痛，无反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下一横指，脾脏肋下5 cm，质稍韧，无压痛，移浊阳性，扑翼样震颤阳性。辅助检查：7月前在外院胃镜检查示：食管静脉曲张，腹部彩超示：肝硬化，胆囊壁增厚，脾大；乙肝标记物示“乙肝大三阳”，乙肝定量＜1×103copies/m L；谷草转氨酶（AST）104U/L；谷丙转氨酶（ALT）123 U/L，胆红素、甲胎蛋白未见异常。我院急诊查血常规：RBC 3.89×1012/L，Hb 84 g/L，血小板计数（PLT）57×109/L，WBC 2.9×109/L，N 80%；ALT 68 U/L，AST 45 U/L，胆红素、肾功能、电解质正常；凝血功能未见异常，血氨22.8μmol/L。临床诊断：急性上消化道出血；食管静脉曲张破裂出血；肝硬化失代偿期（乙肝后性Child-Pugh B级）；肝性脑病；脾大。

医生根据病情，入院后经验性给予奥美拉唑40 mg＋5%葡萄糖注射液 100 m L，ivgtt，q12h，硫糖铝混悬液10m L，po，tid，卡络磺钠注射液80 mg＋5%葡萄糖注射液100 m L，ivgtt，qd，氨甲环酸1 g＋ 5%葡萄糖注射液100 m L，ivgtt，qd，血凝酶（巴曲亭）1 U，po，q8h，还原性谷胱甘肽1.2 g＋5%葡萄糖注射液100 m L，ivgtt，qd，注射用门冬氨酸鸟氨酸10 g＋ 5%葡萄糖注射液100 m L，ivgtt，qd，乳果糖15 m L，po，tid，左氧氟沙星注射液0.5 g，ivgtt，qd，及补液支持治疗。

2 药学监护及监护中关注的要点

2.1 参与临床诊疗中药学监护的要点

根据患者的检查结果及病历资料，该患者食管静脉曲张破裂出血，入院前在外院曾给予生长抑素抑酸、止血治疗，本次入院时活动性出血停止，未再呕血、黑便，故入院可给予一般的抑酸、止血治疗，但在选择止血药物时应考虑患者的情况及药物的特性。另外，患者处于肝性脑病一期，在抗菌药物的选择上也应特别注意。

2.1.1 合理使用止血药物 根据我国《肝硬化食管胃静脉曲张出血指南》，对于肝硬化食管静脉曲张破裂急性出血的治疗，主要是纠正低血容量性休克、止血，防止胃肠道出血相关性并发症。首先应恢复血容量：保持静脉通畅，以便快速补液、输血。然后主要应用降低门静脉压力药物和抑酸止血药物。一般的止血药物对肝硬化食管静脉曲张出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用[2-4]。

在该患者的止血治疗中，临床医生使用了氨甲环酸，血凝酶（巴曲亭）及卡络磺钠。药师根据患者的情况及各药物的特点进行了分析，觉得氨甲环酸和血凝酶（巴曲亭）的使用欠妥，建议医生停止用药。具体原因如下：

①氨甲环酸与纤溶酶原或纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，故能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解，产生止血作用。氨甲环酸可用于纤溶亢进出血，对非纤溶亢进出血往往无效，过量有形成血栓的倾向[5]。该患者入院时查凝血常规正常，没有纤溶亢进，故给予氨甲环酸止血治疗是没有实际效果的。

②巴曲亭具有类凝血酶样作用，其主要作用是通过促进血管破损部位血小板聚集，并释放一系列凝血因子、血小板因子，使纤维蛋白单体交联聚合成纤维蛋白，在出血部位形成血栓而止血。由于其药理机制主要是作用于血小板，故使用前提是PLT在正常范围内（100～300×109／L）[5]。该患者入院时检查PLT 57×109/L，且未进行血小板、凝血因子或新鲜血液的补充，故巴曲亭的使用在这里并不合理。

相反，卡络磺钠的使用是合理的。因为卡络磺钠主要是降低毛细血管通透性，增强受损毛细血管端收缩作用，可缩短止血时间，对出血还是有一定疗效，故用于此患者是合适的。

2.1.2 合理选择抗菌药物 根据美国及我国《肝硬化食管胃静脉曲张出血指南》所述，肝硬化食管静脉曲张出血的患者发生严重细菌感染（自发性细菌性腹膜炎和其他感染）的风险很高。预防性使用抗菌药有利于止血，并可减少出血及预防感染[2-3]。但该患者肝硬化合并肝性脑病一期、腹水，所以抗菌药的选用必须慎重，既需要考虑药物对肝、肾功能的影响，也要考虑所用药物可能造成的神经毒性加重病情。一般来说，肝功能减退患者应慎用或避免使用在肝内代谢、经肝胆系统排泄或对肝脏有毒性的药物。肝性脑病存在中枢神经功能失调、意识障碍等症状，所以选用抗菌药时应注意避免药物导致神经系统毒害。

该患者65岁，属于老年患者，同时合并有肝硬化食管静脉曲张出血、肝功能受损、低热、血常规嗜中性粒细胞稍高，且具有腹痛/腹胀等腹膜炎症状，故临床医生选用左氧氟沙星预防感染。但未考虑到左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，具有一定的脂溶性，可透过血脑屏障，抑制脑组织内抑制性递质γ-氨基丁酸与其受体结合，不仅使γ-氨基丁酸从自主神经末梢减少，还竞争性抑制γ-氨基丁酸与突触后受体的结合，增加神经系统的兴奋性，引起精神异常[6]。另外，喹诺酮类抗菌药物可诱发癫痫，有癲痫史、中枢神经疾病史者应慎用。而该患者恰处于肝性脑病一期，故使用神经毒性药物左氧氟沙星并不合适。

《肝硬化腹水处理指南》针对肝硬化患者自发腹膜炎推荐“如果患者对青霉素抗生素不过敏，可经验性选用第三代头孢菌素，后续可以根据患者用药后的情况及进一步进行腹水的培养，调整抗生素的使用”[7-8]。所以，药师结合患者肝肾功能，建议医生使用第三代头孢菌素中主要经肾排泄的药物如头孢唑肟、头孢他啶等进行抗感染治疗，并抽取腹水进行培养。虽然头孢菌素也有引起神经精神系统的病例报道（因药物清除减少，血药浓度过高引起）[9-10]，但主要发生在肾功能不全患者中，而该患者肾功正常，因此药师建议使用常规剂量。

2.2 治疗实施中药学监护的要点

护士是药物治疗方案的直接实施者，为保证药物使用的安全合理性，临床药师也应参与到护士的工作流程中，对给药过程进行监护，例如监护静脉药物配制过程中的配伍问题，药物使用过程中的给药时间、给药速度等。

此病例患者为肝硬化患者，存在水钠潴留，需限制钠盐的摄入，所以在注射用药配制时，溶媒宜选用葡萄糖注射液。另外，在注射用药配制中，奥美拉唑注射剂的稳定性受pH、温度、时间、氧化性、还原性等多种因素影响，尤其在酸性条件时，其化学结构可发生变化，出现变色和聚合现象[11]。所以注射用奥美拉唑需严格按照药品说明书的要求，临用前使用100 m L 5%葡萄糖注射液或者0.9%氯化钠溶液配制，静脉滴注时间应在20～30 m in或更长。并禁止与其他药物配伍使用。

2.3 面向患者时药学监护的要点

在患者住院治疗的过程中，药师需要监护患者用药后的有效性及安全性。患者出院后，药师需要对患者做好出院带药的用药教育工作，详细交待药物的使用方式、时间、剂量、注意事项以及存储方式等信息，确保患者出院后正确用药。

对于此病例患者，住院期间药师应监测其每日出入量、大小便情况、腹围、体重、体温以及血常规、肝肾功能等实验室指标，来评估治疗的效果。出院后根据病情带药：普萘洛尔10 mg，po，tid，阿德福韦酯胶囊10 mg，po，qd，埃索美拉唑肠溶片40 mg，po，qd。对于这些药物，药师应以口头或书面的形式告知患者用药注意事项：①普萘洛尔对其疾病是有益的，需长期服用，不宜随意停药；用药期间可能出现眩晕、反应迟钝、头昏、心率过慢等不适；用药期间应监测心率，若心率＜60次/分需停药；用药可空腹也可与食物同服。②阿德福韦需按时服用，不要漏过任何剂量，即使感觉好转，也不要擅自停药，否则，感染将无法控制，每3月复查一次HBV-DNA及肝肾功能。治疗期间若出现任何异常问题，请向医生或药师咨询。避免饮酒。③埃索美拉唑肠溶片宜在饭前至少1小时或睡前服用，服用时宜整片吞服，不应嚼碎或压碎，服用2周即可。④清淡、少渣饮食，避免剧烈运动。定期复查胃镜、肝功能、血清电解质，注意观察平时大便颜色，监测体重、尿量、腹围，病情如有变化，随时就诊。

3 小结

对于肝硬化食管静脉曲张破裂急性出血，一线治疗药主要为降低门静脉压力药和抑酸药。一般的止血药对肝硬化食管静脉曲张出血的确切效果尚未得到证实，不作为一线药物使用。在本病例中，药师根据药物的适应证及用药前提，判断止血药物的选用并不恰当。虽然最后患者没有出血或呕血，但是不恰当的药物治疗，不仅会导致药物不良反应，还会加重患者的经济负担，这些都是需要避免的。

另外，肝硬化食管静脉曲张出血患者发生严重细菌感染的风险很高，短期抗菌药预防应用不仅可减少细菌感染的机会，而且可以提高患者的生存率，但抗菌药的选用需根据患者病情酌情考虑。该患者合并有肝性脑病及肝功能不全，在抗菌药选用时，除了主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌外，还需考虑药物对肝肾功能及神经系统的损害。

通过本病例可以看出，临床药师在参与临床治疗的过程中，既要协助医生把握主要的治疗原则，同时也应注重细节的观察和分析，从中发现许多药物治疗问题。还要利用自身专业特点，帮助患者解决多种与药物治疗、医疗保健以及用药依从性等相关的问题，发挥临床药学的专业作用，确保患者用药的合理、安全和有效。此外，通过此次实践也体现了药师深入临床，与医生、护士组成医疗团队，直接面向患者提供药学信息服务的重要性。

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