急腹症的诊断与处理原则

周洪泽 北京军区总医院 主任医师

临床上，急腹症为常见病，其特点为急、重、快，应引起临床重视。究其病因大多为腹内脏器的炎症（如急性阑尾炎、急性胆囊炎胆石症、急性胰腺炎、急性胃肠炎、急性输卵管炎等）、出血（如外伤引起的肝脾破裂、胃肠破裂、宫外孕破裂等）、梗阻（如肠梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转等）、穿孔（如胃肠溃疡穿孔）等引起。其症状有很多相似之处，给临床诊断带来困难，还有一些内科疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎等，有时也引起急性腹痛，常与急腹症混淆。因此，临床医师必须掌握正确的诊断与鉴别诊断，掌握全面的临床医学知识才能对急腹症做出早期诊断及正确的治疗。我认为对急腹症的病史了解必须详细，体格检查必须全面，辅助检查必须选准，手术选择必须及时准确，才能做到对急腹症不误诊、不误治。

一、病史了解必须详细

急腹症患者都以腹痛为首发症状来院就诊，而且以急诊居多。接诊后，首先要了解腹痛的部位、性质、诱因，以及是否有放射痛及转移性腹痛。①部位。腹痛部位常与病变脏器的部位一致，如胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为上腹痛；胆囊炎、胆石症为右上腹痛；急性胰腺炎为上腹或左上腹痛；肠蛔虫症常为脐周痛；卵巢囊肿扭转或宫外孕是在下腹部痛。转移性右下腹痛为急性阑尾炎的典型症状；胆道疾病时疼痛可放射至右肩部；急性胰腺炎可放射至左腰背部；泌尿系结石可放射至阴囊或大腿内侧；心肺疾病的疼痛也可放射至腹部，注意鉴别诊断。②性质。如突发性腹痛，而且很剧烈，常见为空腔脏器穿孔或梗阻；开始疼痛较轻，逐渐加剧者，多为炎症性疾病，如急性阑尾炎；持续性腹痛多由腹腔内炎症或出血引起，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、宫外孕破裂出血；剧烈疼痛在床上辗转不安或大声喊叫者，常见于空腔脏器的梗阻或痉挛，多为肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿系结石，为非炎症疾病引起的腹痛。③诱因。溃疡病穿孔常发生在暴食之后，且有溃疡病史；暴饮暴食及高脂饮食后发生的腹痛多为胆囊炎、胆石症及急性胰腺炎；饮食后剧烈活动出现的腹痛，则以肠扭转及泌尿系结石多见。另外，还要注意恶心、呕吐与腹痛的关系，高位肠梗阻出现呕吐早，低位肠梗阻出现呕吐较晚。呕吐出蛔虫对胆道蛔虫症及蛔虫性肠梗阻诊断有帮助。患者的排便情况、既往病史、女性月经史对急腹症的诊断有帮助，应全面了解。

例1 患者党某，女性，15岁，学生，因腹痛6小时急诊入院。入院时检查：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，表情淡漠，面色苍白，平卧双下肢屈曲，腹部平坦，无肠型及蠕动波，全腹呈板状，有明显的压痛及反跳痛，以右下腹为重。化验检查：白细胞总量升高，血红蛋白9g，X线腹部平片未见异常。入院诊断：考虑急性阑尾炎穿孔。经详细了解病史，患者有性生活史，查妊娠试验阳性，妇产科医生会诊见有阴道流血，双合诊检查阳性，追问病史知患者已停经3个月；因害怕家长知道，患者男友曾用铁丝做钩为其进行阴道子宫搔刮，起初阴道少量流血，后越刮流血越多，患者疼痛难忍，遂停刮并口服止痛片，被家长发现，急诊来医院。经手术确诊为早期妊娠、子宫右侧顶部穿孔、失血性休克。

总结：全面了解病史是急腹症诊断的关键环节。

二、体格检查须全面

急腹症患者体格检查的重点在腹部，但也不应忽视全身检查，如心肺及泌尿系。同时，应注意患者的表情、体位、体温、脉搏、呼吸、血压，及有无失水、休克等。患者先发热，后出现腹痛，可能为内科疾病所致；而发热在前，腹痛在后一般为外科急腹症。

体格检查时从腹部不痛部位开始检查至疼痛部位，以免出现假阳性体征。视、触、叩、听不能缺项，以免造成阳性体征遗漏。必要时要做肛门指诊，如低位急性阑尾炎，在直肠前壁右侧可有触痛；若指套带血、黏液或脓血，应考虑是否为肠套叠。疑有妇产科疾病应及时请妇产科医师协助会诊处理。

三、辅助检查须选准

选准对诊断及处理有帮助的辅助检查，以免过度检查，减轻患者的经济负担及对身体的损害。首先，血、尿、粪常规检查是必须的，疑有急性胰腺炎者应作血、尿淀粉酶检查。其次，要进行X线检查，膈下有半月形透光区（腹腔内有气体）常见于胃肠穿孔；腹部平片示肠管膨胀，有气液平面，应考虑为肠梗阻。泌尿系结石时，腹部平片可示结石阴影。脾破裂时左侧膈肌可升高，脾区阴影也增大。第三，行诊断性腹腔穿刺，病情许可者可先右侧卧位而后半卧位，再行腹腔穿刺，如抽出积血或积液，送化验检查以明确诊断。

例2 患者程某，男性，42岁，职工，因剧烈腹痛伴恶心呕吐3小时急诊入院。入院检查：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，痛苦表情、呻吟，平卧、屈曲体位，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，上腹部为重，既往有十二指肠溃疡病史。考虑十二指肠溃疡穿孔收入院，行右下腹穿刺，未能抽出分泌物。腹部X线平片：膈下未见游离气体。依据病史及体征十二指肠溃疡穿孔诊断可以成立，但右下腹穿刺及腹部平片阴性，无法明确诊断。当即给患者采用半卧位插胃管，胃管内注入过滤空气200ml，十分钟后再次拍X线片，膈下清晰显示“月牙形”积气，并经手术证实为十二指肠球部溃疡前壁穿孔。

总结：空腹患者穿孔需采取胃管注气法检查，即可作出明确诊断。

例3 患者严某，女性，21岁，某部女战士，被摩托车撞击左侧季肋部，出现腹痛2小时急诊入院。入院检查：体温38℃，脉搏88次 /分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，痛苦表情，左侧季肋部软组织挫伤，少许皮肤擦伤，腹部无明显肌紧张，轻压痛，明显反跳痛，左侧季肋部叩击痛明显。X线胸片示未见肋骨骨折。入院诊断考虑为外伤性脾破裂。行右下腹穿刺，未抽出血液及分泌物，因患者为年轻女性，生命体征平稳，采用右侧卧位20分钟，半卧位10分钟后，再次行右下腹穿刺抽出积血10ml，外伤性脾破裂诊断成立，立即行剖腹探查，术中见脾体部8.0cm×0.8cm破裂，渗血较多，清除腹腔内积血及血块约800ml，最后行脾脏修补术。

总结：病情许可者可先右侧卧位而后半卧位，再行腹腔穿刺。

总之，急腹症病因复杂，往往有相似的临床表现；临床医生必须结合病史资料、体格检查及辅助检查结果进行深入地综合分析，凭借临床经验做出及时准确的诊断与处理。

四、处理原则

一是既要重视腹部的病因处理，也要注意全身治疗。如有休克或有休克趋向时，应先抗休克处理，再依据病情对腹部病因进行治疗。如采取抗休克治疗仍不能使休克恢复，又必须手术治疗者，应在抗休克治疗的同时立即手术，以免延误抢救时机，如绞窄性肠梗阻、宫外孕破裂出血、外伤性肝脾破裂等。手术后多可迅速脱离休克，稳定病情。

二是手术治疗的选择。有以下情况者，一般应考虑手术治疗。①经过密切观察及必要的治疗后，病情仍无好转，而且有明显腹膜炎体征；②疑有腹腔内出血、脏器穿孔或绞窄性肠梗阻（外伤性肝脾破裂者可行修补治疗，尽可能保留脾脏）；③也可选择腹腔镜手术，如急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症等。

三是有以下情况者可采用保守治疗，观察病情变化，酌情选择进一步治疗方案。①急性腹痛已经明显减轻，经观察病情无恶化；②腹膜炎体征不明显或已局限；③年龄偏大、体质较弱、有重要脏器疾患，估计不能耐受手术者；④对诊断明确的急性腹痛患者，如急性单纯性阑尾炎、单纯性肠梗阻、急性单纯性胆囊炎、胆道蛔虫症及无并发症溃疡病单纯穿孔者。