支气管结核的诊断治疗评价

丁卫民 傅瑜

支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、软骨、结缔组织、平滑肌层及外膜的结核病。因其诊断主要依靠支气管镜检查来确诊，从支气管镜直接观察到的是气管、支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管结核多于气管结核，故以往多称之为支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）。随着胸部CT支气管多维重建成像、可弯曲支气管镜介入手段的广泛开展，尤其是《支气管结核的几点专家共识》［1］（以下简称《共识》）的指导，在支气管结核的诊断与治疗方面取得了长足进步与发展，但随着临床症状不典型支气管结核，尤其是合并气道狭窄等重症患者的增多，在支气管结核的及时正确诊断、治疗措施恰当选择等方面也不同程度地存在诸多问题，仍需进一步探索与商榷。

支气管结核的诊断

一、临床表现的诊断价值

因症就诊仍是目前临床上发现支气管结核的主要途径之一。支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1∶2至1∶3［1］。典型临床表现可有刺激性剧烈咳嗽、咯痰、咯血、活动后呼吸困难等呼吸道症状，部分患者伴有发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及超敏反应性关节炎、结膜炎等超敏反应性表现。临床可闻及肺部哮鸣音、干湿性啰音及呼吸音减弱，出现胸廓不对称、气管偏移等。少部分患者则无任何不适，多数因患肺结核等疾病进行辅助检查而被发现。Sucena等［2］报道仅71.4%的患者有咳嗽症状。王巍等［3］综述2.6%～24%的患者临床无任何不适。金发光等［4］对150例气管、支气管结核进行回顾性分析，49.3%的患者因症状不具特异性而被误诊，肺部或胸膜有结核病灶的患者15.3%被漏诊伴发支气管结核。孙沁莹等［5］分析132例，发现误诊率为68.9%、漏诊率为45.5%。支气管结核临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯从症状和体征上诊断支气管结核有一定困难。

二、痰结核分枝杆菌的诊断价值

活动性肺结核患者10%～40%合并支气管结核，其中菌阳患者60%～70%，菌阴患者25%～30%，5%～10%的患者肺内未发现结核病灶而单纯表现为支气管结核［1］。支气管结核常规痰涂片抗酸杆菌阳性率4.3%～68.8%，多数在30%以下［2-3］。Qingliang等［6］报道痰菌阳性率为13.6%，支气管结核患者痰结核分枝杆菌阳性率较低，往往延迟支气管结核的诊断并导致误诊。单纯痰菌阳性，对于肺部有肺结核病灶的患者能明确结核病存在且提示结核病具有活动性，是肺结核诊断的“金标准”，但不能区分是支气管结核还是肺结核；对于肺部无肺结核病灶者提示支气管结核可能性极大，但尚需进一步检查确诊。单纯痰菌阴性，尤其是伴有结核病临床表现者不能除外支气管结核的存在。

三、X线、CT等影像学的诊断价值

普通X线胸片一般无明显异常发现，支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。胸部高分辨率CT（HRCT）扫描、多维重建、仿真支气管镜检查等影像学技术，在某种程度上能够对气管、支气管的病变部位、范围、合并气道狭窄与否、狭窄原因及狭窄程度作出大致判断［7］。王子彬等［8］报道胸部 HRCT气管、支气管壁病变检出率为73.9%，气道管腔形态改变检出率为67.4%。De Wever等［9］认为CT多维重建仿真支气管镜这种无创检查手段不但可以发现气道病变，还有助于发现气道外毗邻组织及肺部周围性病变，并对支气管镜检查前的定位准备及估计介入治疗预后均有重要的临床意义，但误诊率及漏诊率较高。临床上支气管结核的定性诊断、临床类型分类诊断等仍需结合痰菌和（或）病理学检查，最后依赖支气管镜检查来确诊。

四、支气管镜检查的诊断价值

支气管镜是诊断支气管结核必不可少的确诊手段。支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶情况，可确定支气管结核的有无，可明确支气管结核的类型、部位、范围、严重程度、大致形成原因，可判断是否合并所属气道狭窄、软化及其程度等情况［5］。一般情况下，典型支气管结核通过支气管镜检查肉眼直接观察基本可以大致确定，必要时经支气管镜留取相关刷片或灌洗液等标本，进行结核分枝杆菌及相关检查，获取活检组织进行病理学等检查，才能确定及完善支气管结核的诊断。支气管结核支气管镜下观察大体可表现为支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管壁软化及支气管淋巴结瘘等表现［7，10］。《共识》目前将支气管结核大致划分为炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽肿增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型［1］。多数学者建议对疑诊支气管结核者尽早实施支气管镜检查［11-12］。

鉴于伦理学、卫生经济学方面的要求，不能让所有患者均常规进行支气管镜检查。为尽早明确诊断和及时治疗，防止支气管结核进一步发展，甚至合并气道狭窄引起肺不张等并发症，若无支气管镜检查绝对禁忌证，笔者认为有下列情况之一者，应高度怀疑支气管结核的存在，尽早进行支气管镜检查。疑诊支气管结核存在支气管镜检查的适应证：（1）肺结核患者抗结核治疗1个月，咳嗽、咯血等症状仍无明显改善者；（2）肺结核患者具有气促、呼吸困难等临床症状而与肺部病灶范围严重程度不相符者；（3）肺结核患者治疗过程中出现患侧病灶增多、增大，出现支气管播散病灶，出现张力性空洞者；（4）肺结核患者X线胸片等影像学检查显示存在阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿者；（5）肺结核患者胸部CT平扫、HRCT扫描、气管及支气管多维重建等，提示气管或支气管内壁粗糙、不光滑或伴有叶、段支气管狭窄、闭塞者；（6）不明原因慢性剧烈咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣、声嘶、呼吸困难者，尤其是痰抗酸杆菌阳性而肺部无结核病灶者。

支气管结核的治疗

一、全身抗结核药物化学治疗

对于活动性支气管结核，早期诊断及早期抗结核药物化学治疗能够有效地控制结核分枝杆菌感染，避免耐药的产生，减少支气管结核气道狭窄及软化等并发症的发生［13］；但对于完成疗程的非活动期支气管结核，一旦形成了气道狭窄或软化，抗结核化疗的作用就不大，对于未完成疗程的应继续巩固治疗并完成疗程。根据支气管结核为初治、复治患者及耐药的情况，选择有效的抗结核化疗方案进行全身抗结核药物化学治疗。初治患者抗结核化学治疗总疗程要求不少于12个月，复治及耐药患者应适当延长，耐多药结核病（MDR－TB）、广泛耐药结核病（XDR－TB）患者要求至少24个月，甚至更长。全身应用抗结核药物基础上，应加强气道内局部给予抗结核药物治疗。

二、经支气管镜介入治疗

在抗结核药物全身化学治疗的基础上，配合支气管镜下的气道内介入治疗，不仅可以提高支气管结核的疗效，减少其所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地解决一些传统药物治疗无法解决的问题，如气道瘢痕狭窄、阻塞性肺不张等［1］。不同类型介入治疗技术各自的特点、适应证、治疗价值及并发症等亦不尽相同。

1.抗结核药物局部注入：经支气管镜气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用，由于局部药物浓度高，能有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进病灶吸收等。经支气管镜气道内给药分为病灶表面局部药物喷洒、病灶内抗结核药物加压注射，前者主要针对炎症浸润型、溃疡坏死型，后者主要适用于肉芽增殖型。从理论上讲，支气管内给药时如果能在注射用抗结核药物中加入适量的高聚物或共聚物等制成的赋形剂或缓释剂，延长抗结核药物在局部的作用时间，会进一步提高治疗的效果。张广宇等［14］使用卡波姆凝胶等基质作为药物赋形剂给药治疗取得良好疗效，但在不同程度上存在着缺陷。至于给药剂量、给药时间间隔长短多少为宜等方面，目前多属经验治疗与探讨，尚缺乏前瞻性、多中心、随机对照研究。

2.冷冻术：冷冻治疗主要是基于制冷物质和冷冻器械产生的超低温，一方面导致局部结核肉芽肿组织及结核分枝杆菌菌体因组织细胞内的水分子迅速结晶成冰、细胞停止分裂并溶解坏死，另一方面引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理过程而坏死。Mu等［15］通过对38例肉芽增殖型支气管结核给予全身抗结核化学治疗基础上加用冷冻治疗并与单纯化学治疗相比较，结果发现冷冻组有效率100%，明显优于单纯化学治疗组的78.9%。

鉴于冷冻治疗的机制及特点，综合部分学者观点［15-16］，结合笔者临床应用干冰等作为制冷剂进行大量支气管结核等疾病治疗的经验，得出以下体会：（1）主要适用于肉芽增殖型，尤其是伴有气道狭窄行扩张术前准备者。（2）可采用冻切、冻融2种治疗方式。冻切可直接撕扯下坏死组织而立即消减病灶，但应重视出血并发症的发生；冻融较其他介入手段作用慢，并具有延迟效应，远期疗效较好。（3）对于支气管结核并中心气道完全闭锁，CT平扫及支气管重建提示闭塞段气道较短、远端气道尚开放、末梢肺组织无明显损毁者，可尝试冷冻治疗打通闭锁，再结合球囊扩张术治疗。（4）冷冻术作用较弱，局部反应轻，患者易接受。（5）冷冻深度容易控制，气道穿孔发生率最低，对气道软骨组织无损伤作用，治疗后肉芽组织增生、纤维瘢痕形成率低。（6）不影响心脏起搏器工作，不破坏金属、硅酮支架。

3.球囊扩张术：球囊扩张治疗的原理是将球囊导管自支气管镜活检孔送至气道狭窄部位，用液压枪泵向球囊内注水使球囊充盈膨胀，导致狭窄部位气道形成多处纵行撕裂伤，从而使狭窄气道得以扩张。Kwon等［17］报道球囊扩张术可大大改善支气管结核合并气道狭窄患者的第一秒用力呼气容积（FEV1）。国外 Kim 等［18］、国内段鸿飞等［19］分别对球囊扩张术治疗良性支气管狭窄尤其是结核性支气管狭窄的有效性及安全性进行了观察评估，得出球囊扩张术安全有效的结论。通常球囊扩张术中使用压力为303～808kPa、每次持续时间为1～5min。至于球囊扩张术压力、时间极限值尚需进一步探讨。

笔者通过大样本气管、支气管结核并气道狭窄病例进行球囊扩张治疗，取得较好的近期及远期疗效，并得出以下心得体会：（1）中心气道结核病变引起的狭窄，尤其是纤维瘢痕性狭窄是球囊扩张的最佳适应证；气道软化应慎用球囊扩张。（2）应严格掌握适应证，充分进行术前准备，很好把握扩张时机，既不能操之过急（如急性炎症期）也不能延误扩张机会（如气道完全闭锁）。全身及局部有效抗结核药物治疗，气道内氩气刀、高频电凝切术及冷冻术等措施有助于减轻水肿、清除坏死物、消减肉芽肿及纤维瘢痕等，待气道内局部病灶得到基本控制后再行扩张。上述措施在减轻临床症状，促进病灶愈合，为早期扩张创造机会又对防止扩张后病灶播散、再狭窄的发生等方面具有积极意义。（3）结合胸部CT支气管多维重建影像学及支气管镜下表现，尽量准确判断狭窄的程度和范围及有无扩张指证，并选择适当型号的球囊导管，避免选择超过狭窄段正常生理直径的球囊导管。（4）对于狭窄程度重且气道开口较小的患者，目测不好判断狭窄程度及球囊导管能否顺利进入时，可先以探针试探能否进入狭窄气道并大致估计狭窄程度。若不能进入可尝试冷冻术、高频电刀或氩气刀进行凝切等扩大狭窄开口，上述措施除冷冻术外需特别慎重。（5）扩张中遇瘢痕组织较硬，扩张时应逐渐增加压力泵压力及扩张维持时间，或以高频电刀对纤维瘢痕行放射状切割松解，切不可骤增扩张压力，以防止出现较大的撕裂伤，甚至造成气道撕裂出现纵隔气肿、气胸、气管－胸膜瘘及气管－食管瘘等严重并发症。（6）气管狭窄及距隆突较近部位主支气管狭窄扩张时，尤其要重视主气道是否通畅，肺部通气功能是否受到影响。（7）如果初次扩张治疗效果不佳时，可换用较大号球囊导管，采用定期、适时、多次、反复、渐进的扩张模式。（8）多部位、多叶段支气管狭窄，应采用先中心气道再非中心气道及由近端向远端扩张方案。（9）对于气道完全闭锁、探针进入狭窄段较浅的患者，应首先结合病史、临床及影像学等判断有无处理价值，可尝试冷冻术或在气道内超声引导下用氩气刀或高频电刀打通闭锁，闭锁打通后再进行球囊扩张。因气道完全闭锁时气道走行出现较大扭曲而偏离原正常走行，氩气刀或高频电刀尽量避免应用，切不可盲目行事，以免造成气道及周围血管透壁伤而危及生命。若合并末梢侧肺明显毁损，则应直接外科手术。（10）扩张出现轻微胸痛、胸闷及局部小量出血并发症，一般无需特别处理。（11）长期反复行支气管镜检查、扩张，势必造成患者身心、经济上的负担，应认真权衡利弊，更加符合卫生经济学、伦理学要求［19-20］。

4.支架置入术：支气管内支架治疗是利用支架的支撑作用重建气道壁的支撑结构，保持呼吸道通畅。支气管支架对肿瘤引起的支气管狭窄能达到缓解患者症状、提高生存质量的目的，国内外专家对此方面应用的观点及经验基本上是肯定的，且有较多报道［21-22］。由于支架置入引起肉芽肿形成、支气管管壁瘘及支架疲劳断裂等并发症较多，2005年美国食品药品管理局在其网站上发布警告：应避免在良性疾病患者中使用金属支架［23］。鉴于支气管结核引起的气道狭窄为良性狭窄，结核病学者在支架置入问题上显得尤为慎重，最初不太接受支架置入术，后来随着硅酮支架及临时性全覆膜金属支架置入介入治疗支气管结核气道狭窄获得满意疗效报道日益增多［24-26］，近几年来支架置入术也陆续被应用于支气管结核的临床治疗。

鉴于支气管结核的临床特点，多数专家认为：（1）瘢痕狭窄型通过球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以维持气道开放状态的患者，则需要在此基础上再联合进行腔内支架的置入。原则上支架种类的选择以能够方便取出的硅酮支架或全覆膜金属支架为宜。（2）管壁软化型患者气道壁支撑结构永久性破坏或缺失，最有效的方法是软化段气道内支架置入［1］。由于此型患者的支架多为永久性置入，故应选用无覆膜的金属网眼支架，以部分保留气道的黏液清除和湿化功能。也可尝试用硅铜支架或全覆膜金属支架治疗一段时间，在气道硬化后再取出支架。支架置入后近期并发症有刺激性咳嗽、气道局部异物感及支架移位；远期并发症有局部肉芽组织增生所致的再狭窄和金属支架疲劳性断裂等。

笔者根据以往理论及临床实践经验［1，21-26］认为：（1）支架置入适应证为管壁软化型合并呼吸道反复感染、呼吸困难、呼吸功能不良者，瘢痕狭窄型经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效者，尤其是中心气道病变。单纯管壁软化不是支架置入的适应证。（2）气管结核合并气管及主支气管等气道狭窄，气管支架置入能为处理下游主支气管等气道狭窄提供充足的空间帮助，但应首选球囊扩张治疗，只有不能扩张、扩张失败或合并气道软化时才可考虑。（3）由于支架置入后肉芽组织增生所致的再狭窄不可避免，尤其是无覆膜的金属网眼支架刺激增生作用较强，管壁软化基础上可能继发肉芽增殖型狭窄，且后续处理耗费人力、物力较大，不论是瘢痕狭窄型经球囊扩张等联合治疗难以奏效者还是管壁软化者，均应以置入临时性支架为妥。若合并呼吸困难、呼吸功能不良、呼吸道反复感染，临时性支架效果不佳，又无手术指证者，才可考虑永久性支架置入，有手术指证者，应考虑外科手术切除。（4）支架应选择硅酮支架、全覆膜金属支架、无覆膜的金属网眼支架。覆膜金属支架还可用来封堵支气管结核所致的气管－食管瘘等气道瘘口。（5）文献显示放置6个月取出气道狭窄复发率较低，短于2月内取出复发率较高，但长时间放置为支架取出设置了障碍，支架置入后每周应挪动支架位置对解决此问题提供了一定帮助［25］。至于既不影响支架取出，又需要置入时长最短，而且气道成形、硬化又具有良好支撑作用的共同时间点，还有待于不断研究探索。（6）需要特别指出的是，应充分考虑支架置入治疗支气管结核的疗效（尤其是远期疗效）、并发症及疗效成本分析等因素，权衡利弊，慎重考虑，通常在其他方法难以奏效时方可选用。

5.热烧灼消融疗法：热烧灼消融疗法包括激光、高频电刀、氩气刀、微波等，主要是依赖于热效应烧灼病变组织而达到治疗目的。因上述措施均可造成气道黏膜损伤、刺激黏膜增生并气道再狭窄等诸多副作用，目前热烧灼消融疗法主要作为中心气道支气管结核较大肉芽肿导致的阻塞性通气功能障碍紧急处理，瘢痕狭窄型支气管结核球囊扩张术前的瘢痕松解等辅助治疗，单独用来治疗支气管结核不太适合［27］。

三、雾化吸入

选用局部刺激较小的抗结核药物等进行雾化吸入，可提高局部药物浓度、加快控制支气管结核［28］，但需在全身有效抗结核化学治疗基础上应用。对于不具备经支气管镜介入治疗的基层单位可以实施。

四、手术治疗

支气管结核并所属气道狭窄、闭锁，造成末梢肺叶和肺段不张甚至毁损肺，导致通气功能不良、反复阻塞性感染，及合并支气管扩张伴反复咯血等，在全身抗结核治疗基础上加强支气管内局部介入治疗仍不能取得满意疗效者，均应考虑外科手术切除治疗［29］。

五、肾上腺糖皮质激素治疗

肾上腺糖皮质激素对支气管结核的治疗作用目前仍存在争议。Rikimaru［30］研究结果显示，对活动期支气管结核，含类固醇激素和链霉素的气溶胶疗法治疗支气管结核有效，溃疡损害愈合时间缩短，发生气道狭窄程度较轻，但同其他药物治疗一样对纤维瘢痕气道狭窄改善方面无效。Um等［13］研究发现，每日口服相当于泼尼松龙≥30mg的皮质激素不能降低支气管结核气道狭窄发生率。国内《共识》中描述，“绝大多数专家均认为，无论是全身抑或是气道局部，均不宜使用糖皮质激素”。

笔者通过对149例支气管结核临床类型进行分析，发现肉芽增殖型和瘢痕狭窄型患者明显增多。考虑可能与局部结核慢性炎症刺激有关，慢性炎症刺激一方面诱使T淋巴细胞等分泌IFN－γ、TGF－β增多并介导免疫功能变化［31-32］，另一方面导致巨噬细胞分泌TNF－a、Epiregulin增多并介导气管内成瘤作用［33］。思考：（1）对于支气管结核患者同时肺部有结核病灶且毒性症状较严重，伴有胸膜腔积液，支气管结核治疗中出现类赫氏反应等情况，可考虑使用肾上腺糖皮质激素，但使用意义不在于治疗支气管结核本身。（2）对炎症浸润型、溃疡坏死型支气管结核，肾上腺糖皮质激素治疗对于减轻毒性症状、促进创面愈合等方面有一定的疗效。（3）理论上，早期使用肾上腺糖皮质激素，应能够抑制增强的免疫反应及变态反应，减少肉芽增殖型、瘢痕狭窄型支气管结核的发生。（4）对支气管结核合并支气管狭窄者，肾上腺糖皮质激素无治疗意义，但对于防止狭窄扩张等介入治疗后的气道局部急性水肿、肉芽肿再生方面应有一定作用。（5）肾上腺糖皮质激素必须在强有力抗结核方案实施情况下使用。（6）目前尚缺乏前瞻性、多中心、随机对照研究，尤其是支气管结核临床类型形成机制等方面研究的依据。

总结与展望

支气管结核临床表现缺乏特异性，影像学等检查对于支气管结核诊断又具有一定局限性，据此诊断支气管结核容易造成误诊和漏诊，目前支气管结核的确诊仍需依赖于支气管镜检查，还应包括微生物学、病理学证据。

以下流程与措施有助于支气管结核早期正确诊断及指导方案选择：（1）提高公众尤其是医务人员对支气管结核的认识。（2）对因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血、喘鸣等症状就诊者，尤其是年轻女性、痰菌阳性而影像学提示肺部无结核病灶者，应高度怀疑本病，以免误诊为支气管哮喘、支气管真菌感染及支气管肺癌等。（3）肺结核患者治疗过程中出现上述临床表现及影像学改变，而不能用原肺部病变解释者，应高度怀疑本病，以免漏诊支气管结核存在。（4）对上述高度怀疑支气管结核患者，首先进行痰结核分枝杆菌、胸部影像学等检查进行大致判断，并尽早实施支气管镜检查以明确诊断。（5）依据支气管镜下表现，确定支气管结核类型。

至于本疾病的命名，笔者以为：目前仍使用EBTB这一名称似欠准确，为便于明确诊断、合理治疗、规范措施选择及临床交流等需要，一方面应以传统的病因加病变具体解剖部位命名法来命名本疾病，如“气管结核（trachea tuberculosis，TTB）、支气管结核（包括左、右主支气管结核，叶、段支气管结核等）”等为妥，而不是统称之为支气管结核；另一方面为使诊断更加完善，可在上述诊断之后加上支气管镜下具体形态类型、并发症、痰菌、初复治及耐药情况等。如：“气管中段管壁软化型结核，涂（－），初治”；“左主支气管瘢痕狭窄型结核并左肺不张，集（－），初治”；“左上叶支气管溃疡坏死型结核，涂（＋），初治”；“右中间段支气管肉芽增殖型结核并右下叶肺不张、阻塞性肺炎，涂（＋），复治，耐多药或广泛耐药”等。

关于支气管镜下分型：（1）笔者同意其他学者［34-35］观点，应将《共识》中淋巴结结核形成的支气管瘘从溃疡坏死型中分离出来成为单独的一型，并认为应命名为“淋巴结瘘型”较为合理。理由如下：因支气管淋巴结瘘不同时期表现各异，穿孔前期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄，此时主要表现为炎症浸润；穿孔期表现为淋巴结溃破入支气管，局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢入支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿，此时主要表现为溃疡坏死；穿孔后期表现为炎症消失，组织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘口愈合闭塞，局部遗留有碳末沉着。（2）由于支气管结核引起的所属气道管腔狭窄与闭塞在解剖结构及临床处理方式等方面存在差异，建议应将气道管腔闭塞从瘢痕狭窄型中分离出来，命名为“管腔闭塞型”为好。

依据支气管镜下分型，结合细菌学情况，选择合理治疗方案。支气管结核的治疗原则：（1）针对炎症浸润型、溃疡坏死型及肉芽增殖型支气管结核活动期，以尽快控制结核分枝杆菌的感染、避免耐药菌的产生、预防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄和（或）软化为主要目标。（2）对于瘢痕狭窄型及管壁软化型支气管结核非活动期，主要是应用球囊扩张、暂时支气管支架置入等介入措施，以最大限度地恢复病变段气道的通畅，改善肺的通气和引流，尽可能保全肺功能。（3）对于支气管结核并中心气道完全闭锁，且末梢侧肺已明显毁损者，则应直接外科手术行支气管肺段、叶及全肺切除术。

支气管结核的治疗是在全身正规抗结核化学治疗的基础上，主要加强病灶局部注入抗结核药物，局部加强冷冻术、球囊扩张术等方法相结合的气道内介入治疗。需要特别指出的是，介入手段应尽量多选择冷冻而少选择热烧灼疗法，支气管结核所导致的气道狭窄首选球囊扩张术，球囊扩张失败者及中心气道管壁软化型可慎选临时性支架置入术。

总之，气管、支气管结核是摆在每位结核科、呼吸科医生面前的一个课题，只有重视本疾病，早期正确诊断，及时正确处理，气管、支气管结核合并气道狭窄、软化的发生率就会明显降低，其治愈率就会大大提高［36］。

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