穿透性角膜移植治疗上皮植入性虹膜囊肿一例

金玉奇，姚玉峰

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院眼科，浙江 杭州 310016)

上皮植入性虹膜囊肿的发生率很低(0.09% ～0.12%)［1-2］，但预后较差，特别是进展型，如不及时治疗，超过95%的患者因并发症无法控制最终眼球摘除［3］。然而，上皮植入性虹膜囊肿的治疗方法目前尚存在许多争议。酒精、丝裂霉素 C、5-Fu等药物治疗基本无效［2］;烧灼、注射硬化剂、囊肿抽吸等方法由于严重并发症和高复发率已被淘汰［3］;睫状体切除术、虹膜根切或全切、角膜内皮面囊肿剥除术等方法也有较高复发率及严重并发症，如角膜内皮失代偿、玻璃体出血、眼球摘除等［2-5］;激光光凝或冷冻治疗能有效去除上皮细胞，明显降低复发率，但周围组织损伤不可避免，且囊肿破裂可导致上皮细胞播散种植，治疗上极为棘手［3］。我们采用穿透性角膜移植联合眼内囊肿剥离的方法，成功治疗1例外伤性上皮植入性虹膜囊肿患者，现报道如下。

1 病例摘要

患者，男性，18岁。右眼小刀刺伤14年，黑珠发白、视力明显下降1年，于2009年1月8日收住我院。患者14年前小刀刺伤右眼后眼痛、视物模糊、热泪溢出，曾在当地医院行“右眼角膜穿通伤修补术”。术后视力下降，黑珠出现白点，伴反复眼红，但无眼痛、眼胀、眼前黑影遮挡等不适。近1年来黑珠白点逐渐增大，视力进一步下降。全身检查未见异常。专科检查:左眼无异常;右眼最佳矫正视力0.2，眼压10 mmHg，下方有一约3 mm×7 mm角膜条状全层疤痕，瞳孔区及下方角膜内皮面向前房突起，呈乳白色囊样混浊，范围约6 mm×8 mm，边界清楚，前房浅，晶体轻度混浊，眼底窥不清(图1－1)。超声生物显微镜检查显示鼻侧、颞侧、下方虹膜与角膜黏连，正常房角结构消失，颞侧周边前房内囊性暗区(图1－2)。眼球B超检查提示眼后段未见异常。诊断:右眼黏连性角膜白斑;虹膜囊肿。于2009年1月9日在全麻下行右眼穿透性角膜移植术。7.25 mm环钻钻透中央角膜，见角膜内皮面混浊，下方＞180°范围虹膜前黏连，上方瞳孔缘虹膜后黏连。钻除病变角膜后，暴露累及下方虹膜表面、周边角膜内表面及相应部位房角的囊肿，约6 mm×8 mm大小。用无齿镊抓住部分囊壁，连续完整地将囊壁与周围组织的黏连部分撕除。当囊壁完整被剥除后，发现相应的虹膜基质萎缩。下方周边虹膜根切后，间断缝合植片－植床对合连接创口。

术后病理检查:囊壁为复层非角化鳞状上皮，未见杯状细胞(图1－3)。

术后第2天(图1－4)出现一过性高眼压，眼压38.3 mmHg，经降眼压药物治疗2 d后，眼压降至9 mmHg，停用降眼压药物，而眼压一直保持在正常范围。术后随访16个月，患者前房内囊肿未见复发，随访期间右眼最佳矫正视力曾达0.6，但不规则使用抑制排斥药物，术后10个月时发现角膜植片因排斥反应发生混浊。

2 讨论

本例患者角膜穿通伤修补术后出现虹膜表面巨大囊肿，遮盖瞳孔区，导致视力明显下降。因此，完整切除囊肿联合结构性角巩膜移植应是目前治疗本病最有效的方法［5-6］。对于上皮植入性虹膜囊肿的治疗方法主要包括囊肿及邻近累及组织的完整切除，如角巩膜、睫状体、虹膜等。该方法术后囊肿复发率低，但手术切除范围大，只适用于囊肿累及范围不超过5个钟点的患者，否则会产生严重并发症［5］。

防止植入性囊肿术后复发的关键在于彻底地去除囊壁，不在前房内残留上皮组织。为此，采用穿透性角膜移植，在开天窗的情况下对囊壁进行剥离，这为彻底去除囊壁创造条件。囊壁是上皮组织，其与周围组织会形成一定程度的黏连，但钝性分离还是可以将囊壁与周围组织完整地分离并剥除的。采用这样剥除的方法，既可彻底去除囊肿，又不会过多地损伤周围健康组织。本例患者只在术后第2天发生一过性的眼压升高，说明这样的手术方式对房角的损伤较轻。术后经16个月的随访，患者前房植入性囊肿未见复发，也说明采用这一手术方法去除囊壁是彻底的，是能够达到术后囊肿不复发的目的。

采用穿透性角膜移植联合囊肿剥除的方法的优点还在于可以同期达到恢复角膜透明性的目的。植入性虹膜囊肿累及角膜内皮范围广，内皮受损严重，如果只是单纯对囊肿进行剥除，角膜的透明性就无法恢复。采用联合手术的方法，同期达到2个目的，既可降低治疗成本，也可减

少患者经历多次治疗的痛苦，因此在条件允许的情况下，这样的手术设计是合理的。本例患者术后最佳矫正视力一度达0.6，之后因排斥反应导致角膜植片失败，其原因在于患者术后不能规范用药。这提示角膜移植术后规范用药十分重要。

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