乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的预防与治疗

张明府

乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的主要术式，皮瓣坏死是乳腺癌根治术后最常见的并发症之一，虽不造成患者的生命危险，但皮瓣的成活与否是影响手术效果及预后的重要因素。一旦皮瓣坏死不但延缓创面愈合，延长患者的住院时间，且增加患者的精神压力，影响早期化疗及放疗的进行。现总结分析2004年至2010年行乳腺癌根治术50例患者术后皮瓣坏死的发生情况及处理措施并报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组共50例，年龄34～76岁，平均年龄50岁，均为女性。均经病理证实。根据2003年世界卫生组织(WHO)乳腺癌临床分期，Ⅰ期23例，Ⅱ期27例。

1.2　手术方法

根据病灶的大小、部位选择切口，本组采用横梭形切口38例，纵梭形切口12例；切口距肿块边缘距离3.0～5.0 cm。距切缘3 cm之内做薄皮瓣分离，即在真皮层下，保留真皮层下的毛细血管网；距切缘3 cm以外逐渐增厚皮瓣，最厚约0.5～0.7 cm。梭形切口中间张力较高或难以缝合时，在皮瓣上用尖刀呈阶梯状错层刺成多个约0.5 cm的切口。所有患者术中行前哨淋巴结活检，均为阴性。术毕缝合切口前彻底止血，而后分别置引流管于腋窝和胸大肌前，接负压吸引，并防止气液倒灌。在锁骨下、胸骨旁、肋弓处及腋下用略厚敷料稍做加压包扎。当引流量持续3天少于30 mL/d即拔除引流管。

1.3　判定皮瓣坏死的标准

术后1周判断皮瓣坏死情况。皮瓣坏死判断标准为：发现皮瓣及切缘显灰白色，出现水疱，紫红色或暗红色多为不完全坏死。全层皮瓣颜色明显变黑，甚至切除时无新鲜血液流出者为完全坏死[1]。

1.4　结果

本组50例，出现皮瓣坏死6例，皮瓣坏死率为12.0%。其中因皮下积液致皮瓣坏死5例，切口张力过高致皮瓣坏死1例。皮瓣坏死范围<5 cm2有5例、>5 cm2有1例。坏死范围在5 cm2以内者经过3%氯化钠溶液或生理盐水湿敷并外敷庆大霉素，待创面出现新鲜肉芽组织后予以消炎生肌膏外涂后创面痊愈；5 cm2以上者待有新鲜肉芽组织生长后予以植薄皮后痊愈。

2　讨论

乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死率国外文献报道为10%～39%，国内报道为16.6%～60.0%[2]，本组为12.0%。笔者认为引起乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的因素虽有很多，如肿瘤过大或切口设计不合理而致皮瓣张力过大，术中淋巴管处理不当或引流不畅引起皮下积液等，但根本原因是皮瓣的血供不足。因此，改善皮瓣血供是有效预防乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的根本所在。

2.1　预防皮瓣坏死

2.1.1切口的设计切口的设计应视病灶的位置和大小而定，通常依据该部位的血管走向，采用横梭形或纵梭形手术切口，尽可能顺应病灶部位皮下血管的分布规律。肿瘤切除活检时的切口应尽量与乳腺癌根治手术切口的方向一致。

2.1.2皮瓣的处理根据前哨淋巴结活检结果确定皮瓣游离范围；前哨淋巴结阴性，皮瓣游离范围不宜过广，距切缘3 cm以外的皮瓣厚度应呈梯度增厚，以保护皮瓣基底处的血供不受破坏，保证对切口附近皮瓣的营养供给。若皮瓣过薄使真皮下网状血管破坏过多，则增加皮瓣坏死率；若皮瓣过厚则易出现脂肪液化，皮瓣不能与创面紧密粘合，不利于血液循环的重新建立[3]。因此，适宜的皮瓣厚度有助于预防皮瓣坏死，我们的经验是皮瓣游离厚度以0.5 cm为宜。

2.1.3防止皮下积液皮下积液使皮瓣不能顺利地与胸廓建立血运，导致皮瓣坏死。积液产生的主要原因是淋巴管漏和创面渗液，若不能顺利引出体外，则造成皮下积液。我们的预防措施有：(1)预防淋巴管漏。解剖学证实上肢所有淋巴液最后均经过腋窝引流入上腔静脉，同时乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，乳腺下部的淋巴管与同侧腹壁上淋巴管有广泛的吻合[4]，术中在清扫淋巴组织时不可避免地会切断这些淋巴管，若处理不彻底，则会形成淋巴漏。另外，术中使用电刀处理淋巴管断端也是导致淋巴管漏的原因。单纯依靠电刀的热效应不能使其完全闭合，如不结扎，有可能造成术后淋巴漏。(2)减少创面渗液。创面渗液主要来源于手术创面的炎症反应和脂肪组织的液化。脂肪液化对皮瓣坏死的影响通常较大，液化量取决于术中受到损伤的脂肪组织的多少。在使用电刀游离皮瓣时，热效应是脂肪液化的重要原因，因此，电刀功率不宜过高。(3)严格止血。术中胸廓内穿通支血管及腋静脉下所有的血管分支，均应结扎或缝扎，其余出血点应电凝止血，缝合皮瓣切口前，应确保止血完全，以防皮瓣下积血积液。(4)加强术后引流。术后引流对于防止皮下积液起决定性作用。为了引流彻底，我们采用双管引流方式，分别置于腋窝和胸大肌前，由下外侧皮瓣偏后引出，缝合切口前尽可能将皮瓣挤压、复位于腋窝内及其他部位，以减少皮瓣与胸肌之间的间隙。术后加强引流管的护理，防止其折叠、受压和血块堵塞，保证负压引流通畅。

2.1.4减轻皮瓣张力皮瓣张力的大小直接影响着皮瓣的血运。皮瓣张力过大时，其中的小静脉受牵拉变细、闭合，导致皮瓣血液循环障碍，易发生坏死。我们对于皮瓣缝合后张力过大者，采用尖头手术刀在皮瓣上做错层阶梯状小切口多个，每个约0.5 cm长，如此既可减少皮瓣张力，又有利于引流。

2.2　皮瓣坏死的治疗

术后严密观察皮瓣血运，如发现有血供不足现象时，应及时给予扩血管及改善微循环药物，如丹参注射液、低分子右旋糖酐等。如皮瓣完全坏死，坏死面在5 cm2以内者，需每天换药2～3次，用3%氯化钠溶液或生理盐水进行创面湿敷，同时外敷庆大霉素，待肉芽组织新鲜后予以外敷消炎生肌膏直至创面愈合。5 cm2以上者用上述方法换药至有新鲜肉芽组织生长后予以“邮票植皮法”植薄皮，可痊愈。

参考文献：

[1]陈国林. 王凤军. 乳癌根治术皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志，2001，21(4):228.

[2]董立国, 蒲永东, 何建苗, 等. 乳腺癌根治性手术后皮瓣坏死的防治[J]. 中国普通外科杂志, 2007, 16(11):1093-1095.

[3]赵凯华, 胡亦钦, 俞乔, 等. 乳腺癌术后皮下积液的影响因素探讨[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2011, 3(1): 17-19.

[4]张学东, 王新杰. 乳癌术后皮瓣坏死的病因及防治[J].中国临床医生, 2004, 32 (8):38-40.