对Sleisinger主编的《胃肠病与肝病》2010年版中重症胰腺炎治疗的评论

2011-02-09巫协宁

中华胰腺病杂志 2011年1期

巫协宁

·书评·

巫协宁

最近看到Sleisinger和Fordtran主编的《胃肠病和肝病》一书，对其病理生理、诊断和处理的最新版中重症急性胰腺炎(SAP)的治疗[1]有很多感触，这篇文章反映了具有代表性的美国学者的治疗观点，其并发症和病死率发生率之高令人惊异。本文特为之介绍并做一评论。

一、美国学者的治疗观点与方法

入院之初即予吗啡镇痛。他们认为胰腺坏死是由于大量蛋白液渗透入腹腔与腹膜后间隙(最高可达6 L)，引起低血容量性休克与血液浓缩导致胰腺灌注不良及胰腺微循环障碍，因此需要给予低分子右旋糖酐稀释血液，同时要补充大量等渗晶体液以维持血管内血容量。开始治疗的48 h内每小时需补液250～300 ml，初起几天每天补生理盐水5～10 L。他们还引用Mayo Clinic的一篇研究，对一名70 kg男性24 h内输入开始72 h内补液量的三分之一，否则病死率会更高。补液过程中应以血红蛋白、血细胞比容、中心静脉压及放置Swan Ganz导管至肺动脉测肺毛细管压作为监护。血细胞比容>47%而24 h内不降低提示有坏死性胰腺炎。血压不升则静脉给予多巴胺。肠麻痹者行胃肠减压引流。治疗措施中没有输血浆及人体白蛋白来改善低蛋白血症和提高血浆渗透压。

血氧饱和度<90%提示有低氧血症需面罩吸氧，所见的ARDS多发生于起病的2～7 d内，也可发生于入院当日，认为是肺泡毛细血管通透性增加及肺间质水肿所致，治疗采用气管插管与呼气正压呼吸，潮气量要低，治疗过程要测血氧饱和度、血气分析及记录尿量；并认为目前无预防和治疗ARDS的良策。

由于低血容量性休克，肾功能衰竭发生率较高，可发生急性肾小管坏死。心脏方面可有充血性心力衰竭、心律紊乱、心肌梗死及必源性休克，低血压时可以多巴胺维持。代谢方面：有高血糖予胰岛素；低血钙无症状不需治疗，同时有低血镁者补镁可使血钙恢复正常，血镁正常后仍有低血钙可输注葡萄糖酸钙，但补钙时血钾必须正常。

抗生素使用方面：有胰腺坏死感染或其他器官感染时应予抗生素治疗。上世纪90年代欧洲医者常予预防性抗生素治疗，回归分析示坏死性胰腺炎病死率明显减低，抗生素目前仍合用环丙沙星与甲硝唑或单用亚胺培南或美罗培南。近年来美国、欧洲多中心研究不主张抗生素预防性治疗，因为病死率与手术干预率并未减低，只有在有胆道化脓或有明显的胰腺或胰周感染时才是抗生素使用的适应证。

内镜治疗：胆源性SAP在入院72 h内有发热、黄疸的上行性胆道感染才适宜行急症ERCP加括约肌切开术。他们引述一篇德国的报道，急症ERCP的病死率高于非急症ERCP。急症ERCP发生胰管漏可高达30.5%，放置胰管支架也有后期并发症，因此实施前要慎重衡量其利弊。

营养方面：早年采用静脉高能营养，现多采用肠内营养。如血清脂肪酶仍高出正常上限3倍时进食可引起疾病复燃。一旦可以进食则应予以低脂食。

手术治疗：坏死清创在入院第1周实施的病死率高于4周后，二者病死率为56%对27%。凡内科治疗无效而有器官衰竭者，应在CT引导下行细针穿刺作涂片与培养，涂片阳性率可达95%。有阳性结果后手术干预的病死率为15%～73%，延至4周后清创其病死率可减低。有症状的假性囊肿与胃或十二指肠粘连压迫，可行囊肿-胃或囊肿-十二指肠造口术。有寒战、发热或化脓时则需手术或经皮导管引流，兼有器官衰竭才考虑手术清创，但如有坏死感染而病情稳定者仍用抗生素及支持疗法的保守治疗。胆囊切除时间的共识意见为在急性炎症消退后或患者恢复后进行。令人奇怪的是他们没有采用生长抑素或其类似物作为首选治疗，甚至于未提及。他们又认为质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂无裨益而不用。但其并发症中有胃黏膜病变的上消化道出血。

采用上述疗法，多数患者死亡发生于起病第1周，或第2周，甚或发生于入院的24 h或48 h内。全身性炎症反应(SIRS)可发生于入院时，如持续48 h则病死率可达25%。有一个器官功能衰竭持续48 h或以上，病死率达36%，如有2个器官或2个以上的器官功能衰竭，病死率近50%。

在我国，10余年来的临床与实践研究已取得了很多有效的经验和成果，在研究的广度和深度上都超过了欧美。2006年一篇汇总分析报道SAP的发病率为19.4%(1228/6223例)，病因中，胆源性54.4%，特发性19.7%，酒精性8%，病死率共15.4%[2]。更有报道40例SAP的病死率为0[3]。在美国，其病因发病率依次为胆源性>特发性>高脂血症，后者多见于有原发性遗传性脂蛋白代谢病和酒精性SAP患者。2003～2006年我国已总结出SAP的治疗指南[4]，对其治疗原则及治疗方法已作出许多规定。

二、评论

上述美国学者的处理上有不少错误与缺点，现评论如下。

对SAP的西药治疗当以生长抑素或其类似物为最重要，它能抑制活性胰酶的分泌与活性，抑制炎症细胞因子及炎症介质，还能减轻胰酶所致的血管内皮损伤。这些环节在SAP发病中均占有十分重要的地位，但该文竟未使用且也未提及。和生长抑素类似物(奥曲肽)同等重要的为中药柴芍承气汤及丹参注射液[5]，柴芍承气汤有与生长抑素等同的上述重要作用之外，还具有维持肠管上皮屏障的功能，可防止肠菌与内毒素易位，减低内毒素血症及其引发的高细胞因子血症(第二次打击)，可以阻断全身性炎症反应(SIRS)的发生和防止多器官功能不全与衰竭，从而大大地降低病死率，这些作用为生长抑素类似物所不具备的。我们以中西医结合治疗40例特发性SAP,仅1例发生SIRS且无死亡。美国学者报道的高SIRS发生率及多器官功能衰竭所致的高死亡率即缘因于此。

补充特大量晶体液而不输血浆、白蛋白等胶体液，在低白蛋白血症与低血浆渗透压的情况下，难免发生充血性心力衰竭与多器官及组织的间质水肿。兼有低血容量性休克者肾功能衰竭更易发生，这种情况和我们上世纪80年代当时没有生长抑素类似物及不用中药时的情况相似，并发症就会一个接一个地发生，治疗很艰巨[6]。有肠麻痹者肠腔内可滞留8000 ml消化液，加上有胃肠减压引流，输入大量生理盐水，则发生电解质紊乱不可避免，尤其是低血钾可致心律紊乱。中药柴芍承气汤可恢复胃肠道运动与吸收功能，大量液体回入体循环，每天只需补液2500～3000 ml，血流动力学状态也趋于稳定走向正常。

ARDS是可以预防也可以治疗的。休克时肺血管通透性增加，血浆渗透压低在大量补晶体液之下是产生ARDS的重要原因。入院之初即输注血浆、人体白蛋白和低分子右旋糖酐提高血浆渗透压，加上中药方中生大黄能抑制血管通透性[5]，可以遏制液体渗漏，避免ARDS的发生。ARDS也是可以治疗的，面罩吸氧与呼气正压呼吸只是一些基本措施，支气管肺泡灌洗，灌洗液中加40 mg地塞米松先洗一侧，边洗边吸，可使肺恢复透明度，洗出液中有大量炎症细胞因子与炎症介质，这是一种挽救生命和防止以后肺纤维化的重要措施。

抗生素预防性治疗仍有必要。SAP早期即有细胞免疫功能减退[7]，同时注射胸腺素或口服冬虫夏草丝胶囊(金水宝、百令胶囊)可能会有效地防止坏死感染。发生坏死感染才考虑抗生素治疗而不是即刻治疗往往已迟。

高脂血症引起的SAP特别严重，血液滤过和血浆置换是一有效措施，可去除高三酰甘油血症与高游离脂肪酸及炎症细胞因子，以减轻胰腺及肺、肾、肝、心等重要器官的损伤，上海瑞金医院的短时血滤[8-9]与解放军88医院的连续血滤[10]已显出其显著的成效，已被很多医院采纳。

质子泵抑制剂在预防应激性溃疡与胃黏膜病变可提高胃内pH，防止出血[11]，其性能更优于H2受体拮抗剂。

其局部并发症中还有很多国内罕见发生的如：脾静脉血栓形成、脾内假性囊肿、脾梗死、坏死、血肿及破裂；胰尾炎症阻塞与小肠或大肠形成瘘管，内中最常见的是左侧结肠瘘，这些并发症的发生与休克时血液浓缩、高凝血症有关，胰酶不受抑制可侵蚀胰周器官引起血腹，如早期准确的治疗可预防休克的发生及这些并发症的发生。

我们认为治疗的成功与否取决于整个治疗方案的有效性，要针对其多个重要环节及其级联反应，采用中西医结合疗法的阻断与抑制措施，以及具有预防并发症的观点进行治疗，这是降低死亡率的根本关键。我们担心的是这样著名的专著刊出这样处理欠当的文章会引起误导的不良影响。事实上，美国学者的治疗方法很象一篇反面教材。

[1] Sleisinger MH，Fordtran JS.Gastroentestinal and liver disease,pathophysiology，diagnosis,management.WB Saunders Company:2010:959-983.

[2] 急性胰腺炎协作组.中国6223例急性胰腺炎病因及病死率分析.胰腺病学，2006，6：321.

[3] 巫协宁.重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略.中华消化杂志，2001，21：300-302.

[4] 张圣道.重症胰腺为诊断指南及增补修订的说明.胰腺病学，2006，6(增刊)：S5-S6.

[5] 巫协宁.奥曲肽和柴芍承气汤、丹参液治疗重症胰腺炎的作用机制.胃肠病学，1999，4：111-113.

[6] 巫协宁，潘铨.急性出血坏死性胰腺炎的抢救经验.中华消化杂志，1987，7：36-37.

[7] 巫协宁.急性胰腺炎的治疗讲座.胃肠病学，1997，2：57-59.