重症急性胰腺炎102例临床分析

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重症急性胰腺炎102例临床分析

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近年来重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的临床治疗方法有了不少的新进展，治疗效果明显改善。但临床上有部分SAP患者发病特别迅速，2周之内相继出现多个脏器功能障碍。如何采取有效措施，减缓、阻断和控制病情急剧恶化是目前SAP亟待解决的瓶颈。我科自1997年至2009年收治SAP 102例，现总结分析如下。

一、资料与方法

1．临床资料：102例患者诊断均符合2004年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》标准[1]，其中男77例，女25例，年龄23～72岁，平均(48±5)岁，住院时间2～96 d，平均住院(36±15)d。患者入院时均有明确的腹胀、腹痛、剑下偏左季肋部压痛，伴局限性腹膜炎，4例(3.9%)Grey-Turnney Cullen症(+)，42例(41.2%)诊断性腹穿穿出血性腹水，98例(96.1%)血钙<1.87 mmol/L，60例(58.8%)CT Balthozar评分Ⅱ级以上，72例(70.6%)APACHEⅡ评分≥8分。

2．治疗情况：患者入院后，CT评级Ⅱ级，APACHEⅡ>8分，动脉血氧分压≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，FiO260%，氧合指数≤300，血肌酐≥250 μmol/L，血钙<1.87 mmol/L，即入住外科重症监护室进行治疗。以中心静脉压、肺毛细血管楔压检测做为扩容指导，调整晶体、胶体比例，维持水电解质平衡，恰当地利尿、脱水；禁食水、胃肠减压、抑酸抑酶、镇静、镇痛和外敷中药消炎散(四黄散加减)；中药生大黄粉10 g加50%硫酸镁调和后胃管注入，每日3次，辅以双侧足三里新斯的明封闭，麝香肚脐外敷及洗肠；待内环境紊乱纠正后，酌情进行肠外营养，尽快恢复肠内营养；预防性应用抗菌、抗真菌药物，并依据细菌、真菌检测结果调整用药。

对胆道梗阻、胆源性胰腺炎患者，选用纤维胃镜行Oddis括约肌切开取石，鼻胆管胆道引流，或胆囊切除，“T”型管胆管引流，腹腔冲洗引流。早期膀胱测压识别腹腔间隔室综合症，及时采取腹腔、腹膜后引流。对出现胰腺、胰周、腹膜后组织坏死合并感染者，>6 cm胰腺假性囊肿同时伴有消化道梗阻者，均应不受病程限制适时给予相应的外科手术治疗。

二、结果

本组102例，治愈79例(77.5%)；病死23例(22.5%)，其中3例(13.0%)发生低血容量性休克，2例(8.7%)感染性休克，4例(17.4%)出现急性呼吸窘迫综合征，4例(17.4%)急性肾功能衰竭，6例(26.1%)霉菌性败血症，2例(8.7%)腹腔出血，猝死2例(8.7%)。

讨论自20世纪60年代，SAP外科治疗一直遵循胰腺坏死组织切除，去除病因的原则。但随后大量事实证明，SAP早期手术胰腺坏死组织切除的病死率高达23.9%，全胰腺切除者的病死率更上升至50%[2]。研究证实，SAP时，大量的体液积聚并转移到体内第三间隙，有效循环血容量下降40%[3]，导致机体低血压，脏器呈低灌注缺血状态，再加上炎性介质对脏器的损伤及肠道屏障功能障碍，病情危重，应采用个体化的综合治疗。根据我们的体会，SAP一经诊断应尽早转入重症监护室治疗，除采用禁食水、胃肠减压、抑酸抑酶、镇静、镇痛等措施外，患者若呼吸频率>24/min，血氧饱和度<93%，血氧分压<60 mmHg，氧合指数<300 mmHg时用PEEP、SIMV模式呼吸机辅助呼吸；尿量<20 ml/h，肌酐>300 μmol/L，甘油三酯>3.0 mmol/L时行连续静脉-静脉血滤和肾脏替代治疗。

SAP时继发感染造成的二次打击目前仍是SAP患者病死的主要原因之一。早期可预防性经验用药，但应及时调整抗生素到目标用药。发病3周后一旦感染病灶局限则应及时引流，手术重点探查胰腺钩突和结肠肝曲间隙，清除坏死组织，保证引流通畅，以期预防SAP后期并发症。

对于胆源性胰腺炎患者，在不增加全身炎症反应情况下，应用控制性或微创手段进行外科干预治疗是有效的。本组62例胆源梗阻性SAP，经鼻胆管引流、Oddis括约肌切开取石引流及胆囊切除+T管引流治疗均治愈。

依据胰腺增强CT图像鉴别胰内或胰周出血坏死，其中胰腺实质坏死者，因坏死的胰腺已无法逆转，以非手术治疗为主；胰周坏死型出现腹膜后间隙组织广泛坏死、腹腔内液体积存、腹内压升高形成腹腔室隔综合征(ACS)时即行外科手术治疗。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学，2004，4：35-38.

[2] 黄志强，宋青，刘志伟.急性胰腺炎：对现行观念质疑.中华普通外科杂志,2008，23：737-741.

[3] 马优钢.从死因分析浅谈重症急性胰腺炎处理要点.实用外科杂志,1991：420-421.

2010-07-19)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.021

830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院胰腺创伤外科

吴朝阳，Email:xuhui197371@sina.com