军队疗养院特勤电子疗案在实际应用中的问题与对策

310002 南京军区杭州疗养院海勤疗养区 傅婧 郑冬图 周晨洁

随着现代化科学技术的飞速发展，计算机网络给我们的工作带来了便捷。自从办公自动化系统在军队疗养院普及以来，电子疗案以资料完整、网络传输、快捷方便、信息共享等优点，实现了疗养院科学、有效的管理和服务功能[1]。我院从2006年7月开始应用解放军沈阳军区大连疗养院研发的“军队疗养院信息管理系统”至今，笔者作为特勤科一线的工作人员，就“军队疗养院信息管理系统”在实际应用过程中存在的问题及对策探讨如下。

1 存在问题

1.1 首页出入院诊断不够详细及全面 ①本系统首页填写出院诊断用的是ICD10编码，信息科无法全部录入信息库，导致每遇到一个新出现的疾病，都必须先查找出与之相符的编码，再向信息科申请录入编码，造成了首页填写的麻烦。②诊断的疾病无法明确指出某个确切部位，如肝囊肿(无法辨别左右)等，使疗案首页不能一目了然体现出疗养员的具体患病情况。

1.2 医嘱系统设置不够全面 ①本院医嘱设置项目不够全面。如疗养员急诊发热或运动外伤，医生无法下达物理降温、冰敷等医嘱，无法全面体现医生在疾病治疗过程中的处置措施。②临时医嘱下达后发现问题不能作废。如医生开出的一些检查项目，疗养员拒绝或有其他原因未做检查，出院时临时医嘱仍出现未做过的检查，虽然主治医生可在疗程中提及这一问题，但仍会对检查疗案工作的质控员起到干扰，并且使医嘱显得繁琐、混乱。③护士在打印临时医嘱时，若有临时医嘱时间在18：00之后下达，那么在18：00之前下达的最后一条医嘱的时间会自动跳成18：00之后下达的第一条医嘱的时间。

1.3 疗程的建立与书写不够便捷 ①疗程记录在书写过程中不能同时查看检查结果，需要来回切换检查申请单、检验单、会诊单及疗程记录，使得医生在书写的时候容易出现漏诊、误诊。②疗程有字符限制，“军队疗养院信息管理系统”在制作时可能认为疗养院系统接待的主要是健康的或病情稳定的疗养员，但现在随着我院疗养质量要求的不断提高，有的疗养员所患疾病较多时会导致疾病记录不全面或出现记录超出字符限制而保存不下的尴尬局面。③疗程不能及时打印，以备科主任及上级医师在查房时及时了解疗养员的健康状况、体检结果及疾病矫治过程。

1.4 疗案中没有完全体现特勤体检鉴定的特点 ①疗案中没有体现出针对特勤人员的独特疗养方案，对能真正起到疗养作用的景观游览、体疗、理疗、心理疏导、健康教育等不够重视，把作为辅助治疗的药物、专科治疗当作疗案中记录的主要内容[2]。②对影响飞行、潜水、潜艇等恶劣工作环境的针对性疗养康复内容不多，仍停留在与医院相似的疗程书写与疾病的诊治上。

2 应对措施

1)思想上重视疗案书写在工作中的重要性，端正医务人员书写疗案的态度，认清疗案质量的高低是体现我们的工作是否到位、业务技能是否熟练的重要依据。

2)首页诊断内容更改录入方法，允许医生在疾病诊断谱中进行自由输入，改变现行的只能识别英文代码的模式。

3)在医嘱系统中增加医嘱删除功能，并且能根据医生所需的治疗等增减项目。

4)疗程记录的模式改变为Word模式，并且能在书写疗程记录的过程中打开不同的窗口，能同时读取疗养员的检查、化验结果等，并对其进行操作，降低人为的差错概率，减轻医生的负担。

5)疗程记录中可把对影响特勤人员结论的疾病详细记录讨论，而一些对特勤人员影响不大的或者不影响结论的疾病简单记录，突出特勤疗案的特点。在首页、医嘱、疗养记录、疗程记录中应体现与临床医院不同的、具有疗养院特勤疗养特色的记录内容。

6)上级医务部门要定期收集疗养院对系统的反馈意见和建议[3]，如发现不足或缺陷及时讨论研究，并与软件开发商联系，尽量使系统完善。

[1]李惠荣，李惠香.提高军队疗养院疗案质量方法探讨[J].中国疗养医学，2007，16(6)：330-331.

[2]邱婕，王丽伟.军队疗养院疗案的实施[J].中国病案，2004，5(11)：19.

[3]王艳萍，封宗超，倪静，等.病案首页填写存在的问题及对策探讨[J].西南军医，2010，12(4)：767-768.