胰腺的发育及解剖异常与胰腺恶性肿瘤的关系

周江蛟 王成锋 赵平

胰腺的发育及解剖异常与胰腺恶性肿瘤的关系

周江蛟 王成锋 赵平

胰腺是人体内仅次于肝脏的第二大消化腺，位于上腹中部腹膜后,平对第1～2腰椎，从右向左分胰头、胰颈、胰体、胰尾4部分。胰头为十二指肠“C”形凹槽所包绕, 胰尾直抵脾门，整个腺体横跨下腔静脉及腹主动脉。胰后有门静脉、肠系膜上动静脉、右肾静脉，周围尚与胃幽门、胆总管、肾脏、腹腔动脉及其分支等重要结构毗邻。由于其解剖及生理特点，胰腺恶性肿瘤手术成为腹部外科手术中最复杂、并发症最多的手术之一。而胰腺的发育和解剖异常，更会给本就不易的胰腺肿瘤的诊疗雪上加霜，带来更大的困扰。

一、临床常见的胰腺发育及解剖异常类型

胰腺先天发育异常主要有异位胰腺、环状胰腺、胰腺分裂及胰腺发育不全。

异位胰腺(aberrant pancreas)又称迷走胰腺[1]，是发生在正常胰腺位置以外的，与正常胰腺完全分离,既无解剖上、又无血管上联系的孤立的胰腺组织。1727年Schultz首次报道，国内王雪桥1957年首次报告本病。十二指肠是异位胰腺最好发部位[2]，尤其是壶腹周围区。其次为胃、空肠、回肠及Meckel憩室，少见部位如肠系膜、胆道系统、脾脏、小肠憩室、食管、肺、纵隔、脐孔、肾上腺、直肠、盆腔等。

胰腺分裂(pancreas divisum)最初是指背、腹侧胰腺实质发育时未能融合形成的双胰腺，现在则拓宽为腹胰管和背胰管在发育过程中不融合的先天变异。胰腺分裂症发生率为1.3%～8.0%，无性别差异[3]。

环状胰腺(annular pancreas)是指胰腺组织呈环状或带状包绕十二指肠段，每10 000～40 000个新生儿中有一例[4]，它是先天性十二指肠梗阻的原因之一。

胰腺发育不全(agenesis of the pancreas)分为完全性和部分性两类。完全性胰腺发育不全极为少见，伴有严重的糖尿病及吸收障碍，常常为致死性的[5-6]。部分性胰腺发育不全可进一步分为内分泌和外分泌组织部分发育不全、仅内分泌组织发育不全、仅外分泌组织发育不全。由于其保留一部分胰腺内外分泌功能，故患者可以存活且无临床症状。成人胰腺发育不全仅见于背胰发育不全的报道，截止至2009年，国外文献近100来年仅见53例成人背胰发育不全的报道[7]。

二、胰腺发育及解剖异常与胰腺恶性肿瘤的发生

大部分环状胰腺的患者在新生儿期即表现明显的十二指肠受压梗阻症状而予以手术治疗，也有一部分环状胰腺患者在成年期发病，或者终生无症状。搜索Medline及中文期刊数据库，迄今为止未发现有环状胰腺发生恶性肿瘤的报道。

异位胰腺可具有正常胰腺组织的任何组织成分，但往往由导管和周围产生粘蛋白的腺体组成[8]，因此正常部位胰腺的任何疾病均可发生于异位胰腺，如急、慢性胰腺炎，囊肿等。异位胰腺组织发生恶性肿瘤少见，国内仅有个案报道[9]，国外学者2004年文献统计[10]世界范围内异位胰腺恶变的病例报道不足30例。大部分异位胰腺恶变是中年人[11]，且女性(63%)多于男性[12]。Cho等[13]认为，异位胰腺组织比正常胰腺组织更易发生恶变，但他们的证据仅来源于其报道的12例病例中发现了一例恶变。我们认为异位胰腺组织由于其解剖结构不完善，外分泌液排出不畅，导致胰腺炎及导管扩张病变的概率较正常胰腺组织高，进而恶变概率增加。但目前无直接证据能够显示异位胰腺的癌变概率较正常胰腺组织高。

胰腺分裂在尸体解剖发现率为8%～12%，ERCP检出率为5%～7%,MRCP检出率为9.3%～10.8%[14]。徐恩多等[15]观察了110例胰腺标本，发现其中符合胰腺分裂解剖学改变的标本17 例,占15.5%。胰腺分裂较正常胰腺组织最大的区别在于其胰管引流系统。由于其背胰管出口处管径细，行径长，却要引流整个胰体尾的胰液，因此胰液淤滞致背胰管高压，导致反复发作的胰腺炎。而胰腺炎已经被认为是胰腺癌的一个危险因素[16]。据Hayakawa等[17]统计，胰腺分裂合并胰腺癌的发病率在英文文献报道中是6%，日文文献报道是2%。Kamisawa等[18]统计日本1983～2007年文献，共有41例胰腺分裂合并胰腺癌报道，40例源于背胰，男性居多(31例)。英文文献报道[19]也显示胰腺癌源于背胰。因此有理由认为胰腺分裂患者中胰腺癌的发病概率要高。Nishino等[20]在8537例ERCP检查的病例中，发现118例为胰腺分裂，7850例为胰腺发育融合。胰腺分裂及胰腺正常融合胰腺癌的发生率分别为10%和4.8%，差异具有统计学意义。但同样有统计数据[21]显示，胰腺分裂和胰腺正常融合的胰腺癌的发生率为5.3%和5.4%，两者不具差异性。

Schnedl等[7]总结了至今为止所有英文及德文报道的胰腺背胰发育不全的53例患者，惟有一例[22]合并胰腺癌，两例实性假乳头状瘤，但胰腺炎多达16例。如果从胰腺炎是胰腺癌的危险因素这个角度分析，似乎可以认为胰腺发育不全恶变的概率高于正常胰腺。目前普遍认为癌症是基因病，一些动物实验[23]显示，背胰发育不全与基因突变有关。Haldorsen等[24]报道，人类背胰发育不全与HNF1B基因突变有关。此基因突变与癌基因的关系有待进一步探索。

三、胰腺发育及解剖异常与胰腺恶性肿瘤的诊断

环状胰腺肿瘤由于目前尚无报道，故不在此探讨诊断问题。背胰发育不全及胰腺分裂合并胰腺癌时，无特异性临床表现，且影像学表现与正常胰腺组织发生胰腺癌别无二致，惟术前应当留意胰腺形态改变。而对于异位胰腺癌的诊断则较为困难。异位胰腺引起的临床症状主要包括：异位胰腺自身病变和对所在器官或组织影响而引起的临床症状。1981年Armstrong等报道，临床上50%的异位胰腺患者没有任何症状，而有临床表现者均无特异性。因此，异位胰腺肿瘤的诊断有赖于影像学发现。吴志远等[25]总结了国内外对于异位胰腺肿瘤的影像学诊断经验：(1)病灶位于空腔脏器黏膜下或胸、腹腔的间隙内，较少侵及黏膜层；(2)病灶密度不均匀，为囊实性混合病灶，若短期内明显增大，侵犯周围组织，出现附近淋巴结或远处脏器的转移，则高度提示为恶性病变；(3)增强后，如肿瘤无内分泌分化，表现为相对低密度区，如肿瘤有内分泌分化时，强化非常明显；(4)正常位置的胰腺未见异常。

四、胰腺发育及解剖异常与胰腺恶性肿瘤的治疗

由于环状胰腺癌无报道，故无经验性总结。对于胰腺分裂合并胰腺癌的患者，治疗原则同正常部位胰腺癌。而对于异位胰腺癌，治疗原则为根治性切除。但由于术前定性诊断困难，很多病例常常是术后病理才发现为异位胰腺癌。因此，异位胰腺术前定性诊断对于治疗极为重要。术中若见到异位黄色质硬结节，应想到异位胰腺癌可能。胰腺发育不全合并胰腺癌虽然极其少见，但是其对壶腹部恶性肿瘤的治疗影响很大。对胰腺发育不全的病例，由于解剖结构改变，手术治疗方案需要术前术中周密设计，不可照教科书生搬硬套。

了解熟悉胰腺发育及解剖的异常甚为必要，可以使得我们在遇到特殊病例时亦能游刃有余。

[1] Chou SJ,Chou YW,Jan HC,et al.Ectopic pancreas in the ampulla of vater with obstructive jaundice.A case report and review of literature.Dig Surg,2006,23:262-264.

[2] Tanemura A,Yano T,Tamaki H,et al.Ectopic pancreas in the minor duodenal papilla presenting as upper-GI bleeding.Gastrointest Endosc,2005,62:324-326.

[3] Traverso LW, Kozarek RA, Simpson T, et al.Pancreatic duct obstruction as a potential etiology of pancreatic adenocarcinoma: a clue from pancreas divisum.Am J Gastroenterol,1993,88:117-119.

[4] 吴孟超，吴阶平∥黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1831.

[5] Ashraf A,Abdullatif H,Hardin W,et al.Unusual case of neonatal diabetes mellitus due to congenital pancreas agenesis.Pediatr Diabetes,2005,6:239-243.

[6] Baumeister FA,Engelsberger I,Schulze A.Pancreatic agenesis as cause for neonatal diabetes mellitus.Klin Padiatr,2005,217:76-81.

[7] Schnedl WJ,Piswanger-Soelkner C,Wallner SJ,et al.Agenesis of the dorsal pancreas and associated diseases.Dig Dis Sci,2009,54:481-487.

[8] Makhlouf HR,Almeida JL,Sobin LH.Carcinoma in jejunal pancreatic heterotopia.Arch Pathol Lab Med,1999,123:707-711.

[9] 万叔良.异位胰腺癌致阻塞性黄疸1例.中华普通外科杂志,2007,16:674.

[10] Emerson L,Layfield LJ,Rohr LR,et al.Adenocarcinoma arising in association with gastric heterotopic pancreas:A case report and review of the literature.J Surg Oncol,2004,87:53-57.

[11] Herold G,Kraft K.Adenocarcinoma arising from ectopic gastric pancreas: two case reports with a review of the literature.Z Gastroenterol,1995,33:260-264.

[12] Matsuki M,Gouda Y,Ando T,et al.Adenocarcinoma arising from aberrant pancreas in the stomach.J Gastroenterol,2005,40:652-656.

[13] Cho JS,Shin KS,Kwon ST,et al.Heterotopic pancreas in the stomach:CT findings.Radiology,2000,217:139-144.

[14] Kamisawa T.Clinical significance of the minor duodenal papilla and accessory pancreatic duct.J Gastroenterol,2004,39:605-615.

[15] 徐恩多,韩子玉,舒强,等.胰管的临床解剖学研究.实用外科杂志,1991,8:4801.

[16] Lowenfels AB,Maisonneuve P,Cavallini G,et al.Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group.N Engl J Med,1993,328:1433-1437.

[17] Hayakawa T,Kondo T,Shibata T,et al.Pancreas divisum.A predisposing factor to pancreatitis?Int J Pancreatol,1989,5:317-326.

[18] Kamisawa T,Yoshiike M,Egawa N,et al.Pancreatic tumor associated with pancreas divisum.J Gastroenterol Hepatol,2005,20:915-918.

[19] Cholet F,Bideau K,Nonent M,et al.Coexistence of annular pancreas with carcinoma in the dorsal part of pancreas divisum:diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography.Abdom Imaging,2004,29:703-706.

[20] Nishino T,Toki F,Oi I,et al.Prevalence of pancreatic and biliary tract tumors in pancreas divisum.J Gastroenterol,2006,41:1088-1093.

[21] 赵振金,张学升.胰腺发育不全(球形胰腺)超声表现1例.中华超声影像学杂志,2002,11:631.

[22] Ulusan S,Yakar T,Koc Z,et al.Adenocarcinoma of the pancreas associated with dorsal agenesis.Pancreas,2006,33:437-439.

[23] Haumaitre C,Fabre M,Cormier S,et al.Severe pancreas hypoplasia and multicystic renal dysplasia in two human fetuses carrying novel HNF1beta/MODY5 mutations.Hum Mol Genet,2006,15:2363-2375.

[24] Haldorsen IS,Vesterhus M,Raeder H,et al.Lack of pancreatic body and tail in HNF1B mutation carriers.Diabet Med,2008,25:782-787.

[25] 吴志远, 缪飞.异位胰腺肿瘤的影像学表现.国外医学·临床放射学分册,2006,29:48-50.

2010-04-26)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.028

100021 北京，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院腹部外科

赵平，Email:dr.zhaoping@263.net