急性胰腺炎严重程度预测方法新进展

李新 钟碧慧 晁康 陈旻湖

·综述与讲座·

急性胰腺炎严重程度预测方法新进展

李新 钟碧慧 晁康 陈旻湖

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) 是常见的临床急腹症之一，分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)，尽管多数病例属轻型，但约20%患者临床经过凶险，病死率高达10%～30%[1]。因此，及早对AP的严重程度进行评估有助于预测SAP的发生，尽早启动积极的监护和治疗措施以挽救患者的生命。现汇集既往常用的AP严重程度预测方法及近年制定的一些新的评估方法，以供临床参考。

一、单项预测指标

C反应蛋白(CRP)是目前临床最常用的AP单项预测指标，起病48 h内CRP≥150 mg/L提示可能为SAP[2]。其他单项指标有降钙素原(PCT)、IL-6、IL-8、TNF-α、羧基肽酶B活性肽、胰蛋白酶活性肽等，但这些生化指标多处于试验研究阶段，测定方法复杂，价格昂贵，临床大规模应用受到限制。

二、多因素评分系统

1．Ranson评分[3]：Ranson等通过筛选43项临床及生化指标发现有11项指标与AP严重程度相关，包括入院时的5项指标：年龄>55岁、WBC>16×109/L、血糖>11.1 mmol/L、乳酸脱氢酶(LDH)>350 U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)>250 U/L；入院48 h后的6项指标：血细胞比容下降>10%、血尿素氮(BUN)增加>1.8 mmol/L、血Ca2+<2.0 mmol/L、氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、碱缺失>4 mmol/L、液体丢失>6 L。每项1分，≥3分提示为SAP。其主要的缺点是需要入院48 h的数据，无法进行早期判断，评分只能做一次，无法动态评估。

2．Glasgow评分[4]：包括8项指标：年龄>55岁、WBC>15×109/L、血糖>10 mmol/L(排除糖尿病)、PaO2<60 mmHg、血Ca2+<2 mmol/L、血BUN>36 mmol/L、血白蛋白<32 g/L、血 LDH>600 U/L。起病48 h内有3项以上阳性提示为SAP。其主要缺点也是需要入院48 h的数据，无法进行早期判断。

3．APACHEⅡ评分：这是目前最常用的评估AP严重程度的体系，包括急性生理学评分(12项生理指标，即体温、平均血压、心率、呼吸率、吸入氧浓度或PaO2、动脉血pH、血细胞比容、WBC、血钠、血钾、血肌酐、Glasgow昏迷)、年龄指数、慢性健康评分三部分。APACHEⅡ评分≥8提示可能为SAP[5]。该评分系统可于入院24 h完成，并可每日评估，但其评分项目繁多，计算方法复杂，因此多用于科研，临床实用价值有限。

4．亚特兰大急性胰腺炎共识：1992年美国亚特兰大急性胰腺炎国际会议制定了一个临床实用的AP分级方法[6]：将AP分为MAP和SAP。SAP定义:AP 伴有器官功能衰竭，包括以下任一项：休克(收缩压<90 mmHg)、 肺功能不全(PaO2≤60 mmHg)、肾功能衰竭(血肌酐≥176.8 μmol/L，补液后)、胃肠道出血 (24 h内500 ml)，和(或)局部并发症(坏死、 脓肿、 假性囊肿)； Ranson 评分≥3 分， APACHEⅡ评分≥8分。但亚特兰大共识中胃肠道出血在AP时很少见，也未区分一过性器官衰竭与持续性器官衰竭，有待进一步修订。

5．APACHE-O(APACHE Obesity)评分：1999年有学者提出肥胖是发生SAP的高危因素[7]。随后，研究者提出了APACHE-O评分，即APACHEⅡ的3项评分之和再加上肥胖评分。肥胖评分根据体重指数(BMI)，BMI=体重/身高2(kg/m2)，BMI<26为正常(0分)、BMI 26～30为超重(1分)、BMI>30为肥胖(2分)。 APACHE-O评分>8预测SAP的敏感性82%， 特异性86%，阳性预计值74%，阴性预计值91%，准确率达85%[8]。我国王飞海等[9]的研究也显示APACHE-O和APACHEⅡ评分的受试者工作特性曲线(ROC曲线)的曲线下面积分别为0.870和0.864，APACHE-O评分精确性高于APACHEⅡ评分。但APACHE-O评分较APACHEⅡ评分更为复杂，临床上应用价值有限。

6．BALI(BUN、Age、LDH、IL-6)评分：2006年Spitzer等[10]利用来昔帕泛(Lexipafant，一种血小板活化因子拮抗剂)三期临床试验的数据建立BALI评分，包括4项：BUN≥25 mg/dl(17.9 mmol/L)、年龄≥65岁、LDH≥300 U/L和IL-6≥300 pg/ml，每项阳性计1分。BALI评分预测AP严重程度的能力同Ranson、APACHEⅡ评分相似，但更易于计算。该评分系统的独特之处在于将IL-6纳入评分，但由于IL-6的检测较为复杂，临床上尚未普及，在一定程度上限制了BALI评分的应用。

7．简易的预后评分(simple prognostic score，SPS)：Ueda等[11]将SAP患者分为存活组与病死组，比较两组生化指标和影像学检查的差异，筛选出3项与SAP病死率相关的指标，分别是BUN≥25 mg/dl(17.9 mmol/L)、LDH≥900 U/L、增强CT显示有胰腺坏死，于是制定了一种极为简便的SAP评分系统——SPS。每项阳性计1分，≥2分可用于筛选极危重的SAP患者。因轻、中度AP患者的SPS评分均为0分，因此，SPS评分不能用于区分轻、中症患者。该评分中LDH水平及胰腺增强CT表现需在发病24～72 h评估，对SAP患者早期预后评估价值有限。

8．胰腺炎结局预测(pancreatitis outcome prediction score，POP)评分[12]：2007年由英国159个重症监护室参与的对2462例SAP患者的研究，共筛选出6个与SAP患者病死相关的指标：年龄、动脉血pH、BUN、平均动脉压、氧合指数(PaO2/FiO2)及血清钙浓度。评估患者入院24 h内上述6项指标，计算POP总分(0～40分)。随着POP评分升高，SAP患者预测病死率呈S型曲线上升。中国的一项研究显示，POP评分≥14时，其预测患者病死率的敏感性为90%，特异性为92%[13]。SPS评分与POP评分均用于评估SAP患者预后，SPS评分需24～72 h完成，POP评分可在24 h内完成，但后者计算繁琐，临床应用不便。

9．日本的严重度评分(Japanese severity score，JSS)：日本于1990年提出了AP严重度评分体系，并于1999年进行了修订，包括呼吸衰竭、休克、HCT≤30%等18个评分项目。2008年日本对该评分体系进行了第二次修订，引入了CRP，并将总指标精简为9个，包括：(1)碱剩余(BE)≤-3 mmol/L或休克(收缩压<80 mmHg)；(2)PaO2≤60 mmHg(呼吸空气)或呼吸衰竭(需机械通气)；(3)BUN≥40 mg/dl(28.6 mmol/L)或肌酐≥2.0 mg/dl(176.8 mmol/L)；(4)LDH≥正常上限的两倍；(5)血小板计数≤1×105/mm3；(6)Ca2+≤7.5 mg/dl(1.9 mmol/L)；(7)CRP≥15 mg/dl；(8)全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)诊断标准中有≥3项阳性；(9)年龄≥70岁。每项指标阳性计1分。JSS≥3或增强CT在2级以上为SAP[14]。JSS≥5时后者病死风险明显升高，JSS评分预测AP患者病死率的敏感性为73%，特异性为77%，阴性预计值87%，高于传统的Ranson评分及APACHEⅡ评分[15]。由于CRP升高区分MAP和SAP一般在起病48～72 h有效，因此JSS评分在AP早期评估预后的价值可能受到影响。

10．急性胰腺炎床旁严重度指标(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)：Wu等[16]于2008年回顾性分析了17 992例AP患者资料，筛选出5个与AP患者病死率相关的指标：BUN>25 mg/dl、精神障碍(Glasgow评分<15分)、SIRS(SIRS的4项诊断标准中≥2项阳性)、年龄>60岁和影像学发现胸腔积液，每项阳性计1分。BISAP<2分患者的病死率较低，BISAP≥3分者病死率明显升高。Singh等[17]的一项前瞻性的研究表明BISAP≥3分时发生器官衰竭、持续性器官衰竭以及胰腺坏死的风险升高。一项最新的研究[18]也证实了BISAP评分预测AP严重程度的精确性，认为其预测的精确性与传统的评分系统相似，并未发现有明显优势。但BISAP评分简单明了，各项指标均容易获得，可于入院24 h内完成评分。该评分经过大样本研究证实其有效性，然而关于该评分的研究有不一致结论，需要更多的研究来判定。

11．无害性胰腺炎评分(harmless acute pancreatitis score，HAPS)[19]：HAPS于2009年建立，包括3项指标：无反跳痛和肌紧张、血细胞比容正常、血肌酐正常。这3项均是AP患者预后良好的指标，3项指标阳性提示患者可能为MAP，其精确度达98%。HAPS评分有助于筛选出轻症患者，这些患者往往不需要入住ICU。因此，HAPS评分可能有助于减少医疗费用的支出。

三、影像学评分系统

1．Balthazar CT分级及CT严重性指数(CT severity index，CTSI)：1985年Balthazar等[20]根据胰腺CT表现将AP分为5级。A级：胰腺影像正常；B级：局限或弥漫性胰腺肿大；C级: 胰腺异常伴轻度胰周炎症；D级：胰腺异常伴单个局限性液体集聚；E级: 胰腺附近有两处或者两处以上液体集聚和(或)胰腺或附近存在气体。1990年Balthazar等[21]在CT分级的基础上提出了CTSI评分，该评分由CT分级评分与胰腺坏死评分相加构成，即把CT分级A～E级评为对应0～4分，胰腺坏死评分根据胰腺坏死范围计算，分为无、<1/3、1/3～1/2、>1/2，对应评为0、2、4、6 分，两评分相加为CTSI评分，根据CTSI评分将胰腺炎严重程度分为3级，0～3分为Ⅰ级，4～6分为Ⅱ级，7～10分为Ⅲ级。CTSI评分可较好地预测患者的并发症及病死率，CTSI≤3分者可安全从ICU转出，而CTSI≥7分者病死率高达33%[22]。CTSI的提出使临床医师可以从CT结果中判断患者的预后，是一个相对客观的评分体系，较其他评分更容易在临床使用。

2．校正CTSI评分：由于CTSI评分主要关注胰腺本身的炎症及坏死情况，缺乏对胰腺外脏器损伤的评估，因此Mortele等[23]将胰腺外炎症反应的影像表现引入评分体系：包括胸水、腹水、胰外实质器官异常(梗死、出血、包膜下积液)、血管并发症(静脉血栓形成、动脉出血、假性动脉瘤)、胃肠道病变(炎症、穿孔、积液)，并对原有的CTSI评分进行了修改。校正后的CTSI仍然将AP分为轻(0～2分)、中(4～6分)、重(8～10分)三级。校正后的CTSI评分与患者住院时间、需外科手术或行经皮穿刺介入引流术、感染等的相关性优于原有的CTSI，并且与患者器官衰竭的发生密切相关，而传统的CTSI评分并未发现与此相关。

3．CT胰周炎症(extrapancreatic inflammation on CT，EPIC)评分：早在1999年Lanksich等[24]就发现胰腺外的液体积聚与AP的严重程度相关。De Waele等[25]在2007年提出通过胰腺外的炎症情况评估AP严重程度的评分方法，即EPIC评分，包括4项评价指标：胸水、腹水、腹膜后炎症及肠系膜炎症。无上述表现均为0分；单侧胸水1分，双侧胸水2分；1处腹水1分，1处以上腹水2分；单侧腹膜后炎症1分，双侧腹膜后炎症2分；存在肠系膜炎症计1分。EPIC≥4分预测SAP的敏感性为100%，特异性为70.8%。

4．胰腺外炎症和胰腺坏死CT指数评分系统(extrapancreatic inflammation and pancreatic necrosis，EPIPN)：2009年我国陈卫昌等[26]在EPIC评分的基础上加入了胰腺坏死评分，创立了EPIPN评分，即胰腺坏死评分加上EPIC评分。胰腺坏死评分：增强CT未发现胰腺坏死计0分、坏死范围≤30%计2分、坏死范围>30%计4分。EPIPN>5分预测SAP的灵敏性和特异性分别为91.3%和63%，对AP病情严重程度的评估优于CTSI评分系统，而且EPIPN评分与APACHEⅡ评分及患者入院后72 h的CRP水平有良好的相关性。

综上所述，单项预测指标无法在临床上实现AP 的早期严重度评估；传统的Ranson评分及APACHEⅡ评分仍是最为广泛认可的评分。新制定的严重度评估的评分系统中JSS评分计算较繁琐，临床价值有限；POP评分及SPS评分均可用于SAP患者病死风险的预后评估；HAPS评分有助于筛选出轻症患者。BISAP评分简便易行，且经过大样本研究证实，是有可能实现早期严重度评估的评分系统。影像学评估主要采取CTSI，临床上可结合CRP、PCT等指标综合评估。尚需更多的研究来评估新的胰腺炎评分体系是否有效，以便更好地指导临床及科研工作。

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2011-02-18)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.027

广东省自然科学基金资助(8151008901000103)

510080 广州，中山大学第一附属医院消化内科

钟碧慧，Email：sophiazhong@hotmail.com