生长抑素预防ERCP术后胰腺炎的荟萃分析

张骏 王亚军 李非

生长抑素预防ERCP术后胰腺炎的荟萃分析

张骏 王亚军 李非

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是肝胆胰疾病的重要诊治手段之一，具有诊断确切、疗效好、创伤小、不良反应少及费用低等优点，但属于有创操作，术后有一定的并发症，包括疼痛、出血、高淀粉酶血症、胰腺炎等。胰腺炎是ERCP术后最常见、最凶险的并发症，发生率为2%～15%[1-3]，其中13%的患者可发生重型胰腺炎[4-5]。生长抑素是一种肽类激素，由神经内分泌细胞、炎症细胞、免疫细胞产生[6]，能直接抑制胰腺的外分泌功能[7]，减少消化酶的分泌，并通过抑制促胰泌素及胆囊收缩素分泌而间接影响胰腺外分泌功能。但其对Oddi括约肌的作用尚存在争议，在临床上对预防ERCP术后胰腺炎(PEP)是否有效也存在争议。为此，本研究进行荟萃分析以进一步探讨生长抑素预防PEP的安全性和有效性。

一、资料与方法

1．文献检索：计算机检索Cochrane图书馆(1970-2010)、PubMed(1966-2010)、EMBASE(1966-2010)及中国生物医学文献数据库(1978-2010)文献。中文检索词为：内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎、ERCP术后胰腺炎、生长抑素、随机对照试验；英文检索词为：post ERCP pancreatitis、 ERCP induced pancreatitis、somatostatin、randomized controlled trial，并查阅所获文献的参考文献。

纳入所有关于生长抑素预防PEP的临床随机对照研究，药物预防开始的时间、疗程、剂量、给药途径不限。对照组可采取安慰剂或空白对照；试验组和对照组可同时接受相同剂量、疗程的其他药物治疗。排除不能提取数据的摘要和相同研究的重复报道，排除对造影剂过敏、胰腺炎急性发作、怀孕或哺乳、急性细菌感染的患者。

2．指标：PEP的发生率，胰腺炎病情的严重程度，病死率；ERCP术后高淀粉血症发生率，腹痛发生率，不良反应及并发症发生率。

PEP的定义采用1991年Cotton等[8]建议的诊断标准：ERCP术后患者有持续24 h以上的胰性腹痛，同时伴有血淀粉酶超过正常水平3倍以上时便可诊断。PEP患者需住院3 d以内为轻度；住院4～10 d为中度；住院10 d以上为重度。ERCP术后24 h血清淀粉酶超过正常水平2倍以上，但无其他PEP症状定义为ERCP术后高淀粉酶血症。ERCP术后发生腹痛，但术后血清淀粉酶水平持续处于正常范围者定义为ERCP术后腹痛。

3．资料提取及研究质量评价：由两名研究者独立提取纳入文献，首先阅读文献的题目，选取符合标准的题目继续阅读文献摘要以及全文。最后两位研究者进行交叉评价，如遇意见不统一的情况，则请第三者进行评价。

纳入研究的方法学质量采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews ofInterventions4.2.8关于随机对照试验的质量评价标准：随机方法的选择；是否采用盲法；是否做到分配隐藏；是否描述随访或退出情况；是否采用意向治疗(ITT)分析。

4．统计分析：采用Cochrane图书馆提供的RevMan 4.2版本进行统计学处理。结果采用OR值及95%CI。评价文献的统计学异质性采用χ2检验，若文献异质性无统计学差异(P>0.05)，则采用固定效应模型；若文献异质性有统计学差异(P<0.05)，则采用随机效应模型。

二、结果

1．搜索结果：通过计算机检索出105篇文献。通过阅读题目初步排除87篇文献，进一步查找摘要及全文，通过仔细阅读摘要及全文，获得17篇相关文献，其中2篇综述[9-10]，4篇荟萃分析[11-14]，1篇非随机对照实验[15]，3篇未找到全文[16-18]，最终7篇文献入选[19-25]。纳入的7篇文献在年龄、性别、ERCP术前病史因素等方面基线一致,且均提供详细资料；6篇文献[20-25]对分配隐藏的描述充分；6篇文献[20-25]采用双盲法，1篇文献[20]不详；7篇文献均未描述失访情况；6篇采用安慰剂对照，1篇[19]不详。应用生长抑素的方法：250 μg生长抑素静脉注射[19，22]；250 μg生长抑素静脉注射和250 μg/h静脉滴注12 h[19]；3 mg生长抑素+500 ml生理盐水在ERCP术前30 min开始静脉滴注12 h[20，24]；4 μg/kg生长抑素一次性静脉注射[21，25]；750 μg生长抑素+250 ml生理盐水术前30 min开始静脉滴注至术后2 h[20]。105例患者由于ERCP失败或不适合在随机后被剔除。

2．PEP发生率：共纳入1912例患者，其中生长抑素组1018例，对照组894例。生长抑素组中47例(4.6%)发生PEP，对照组中83例(9.3%)发生PEP，两组异质性有统计学意义(P=0.002)。采用随机效应模型，OR=0.43,95%CI0.20～0.94，两组PEP发生率差异有统计学意义。

3．PEP的严重程度：Lee等[20]报道，生长抑素组2例患者、对照组6例患者发生中度胰腺炎；Poon等[22]报道生长抑素组3例患者、对照组9例患者发生中度胰腺炎；仅有Andriulli等[23]报道对照组1例患者发生重度胰腺炎。

4．PEP患者的病死率：7项随机对照试验均无病死者，故无法对其进行统计学分析。

5．ERCP术后高淀粉血症发生率：6篇文献报道ERCP术后高淀粉血症[19-24]。生长抑素组938例患者，其中190例(20.3%)术后发生高淀粉酶血症；对照组814例患者，228例(28.0%)患者发生高淀粉酶血症，两组异质性无统计学意义(P=0.53)。采用固定效应模型分析，OR=0.57，95%CI0.45～0.72，两组术后高淀粉酶血症发生率差异有统计学意义。

6．ERCP术后腹痛：3篇文献报道ERCP术后腹痛。生长抑素组427例中52例(12.2%)发生ERCP术后腹痛；对照组445例中72例(16.2%)发生ERCP术后腹痛，两组异质性无统计学意义(P=0.09)。采用固定效应模型分析，OR=0.71,95%CI0.49～1.06，两组之间差异有统计学意义。

7．不良反应及并发症发生率：5篇文献[19-21，23，25]未报道不良反应发生情况； 2篇[22，24]报道无不良反应发生。Arvanitidis等[21]报道生长抑素组与对照组各有1例术后发生出血； Poon等[22]报道生长抑素组与对照组各有2例术后发生出血，生长抑素组1例发生十二指肠穿孔，对照组1例发生胆管炎；Lee等[20]报道对照组1例患者发生十二指肠后壁穿孔。所有出现的并发症均经对症处理后治愈。

讨论为预防ERCP术后胰腺炎的发生除要求临床医师要具有熟练的ERCP操作技能外，预防性用药也是重要的预防方法之一，较为有效的药物就包括生长抑素。

本结果显示，生长抑素组和对照组的PEP发生率的异质性有统计学意义(P=0.002)，排除1篇分配隐藏、盲法及对照类型不详的文献[20]后进行敏感性分析，两组异质性仍具有统计学意义(P=0.001)。采用随机效应模型进行荟萃分析，显示生长抑素可有效降低ERCP术后胰腺炎的发生。

对生长抑素预防ERCP术后高淀粉酶血症及术后腹痛发生的效果，两组异质性均无统计学意义，但采用固定效应模型进行荟萃分析后，结果表明生长抑素可有效降低ERCP术后高淀粉酶血症及术后腹痛的发生率。

本荟萃分析“倒漏斗图”显示不对称，提示存在发表偏倚。其最主要原因是阴性结果的文章发表困难，此外方法学质量低下、试验组和对照组基线资料的差异、机遇和弄虚作假等因素也会导致“倒漏斗图”的不对称分布。

总之，本结果提示生长抑素可以有效降低ERCP术后胰腺炎及ERCP术后高淀粉酶血症的发生率，对ERCP术后腹痛也有很好的预防作用。推荐临床使用生长抑素预防ERCP术后胰腺炎。

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2010-11-23)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.020

100053 北京，首都医科大学宣武医院普通外科

李非，Email：feili36@hotmail.com