一例全身多发伤伴广泛心肌梗死患者的护理

310020 武警杭州疗养院 肖珊

310004 解放军第117医院 叶苏香

一例全身多发伤伴广泛心肌梗死患者的护理

310020 武警杭州疗养院 肖珊

310004 解放军第117医院 叶苏香

多发伤；心肌梗死；护理

我院2010年8月收治了1例全身多发伤伴广泛心肌梗死的患者，经积极救治，患者最终病情好转出院。之后随访2次，目前患者外科病情痊愈，心梗病情稳定。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，58岁，2010-08-09T15：00，因车祸由110急送来我院，当时患者神志模糊，面色苍白，头、胸、腹、口腔、四肢损伤伴出血。查体：体温36℃，脉搏89次/min，呼吸60次/min，血压80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；胸廓挤压试验(+)，骨盆挤压试验(+)，CT检查不能配合，行腹腔穿刺抽出不凝血，立即气管插管辅助呼吸，同时开通四路静脉通道，直接由急诊推入手术室进行手术抢救治疗。术中诊断：①创伤性失血性休克。②腹腔脏器伤，小肠破裂、小肠挫裂伤各1处。③全身多发伤，Ⅰ右侧多发性肋骨骨折，Ⅱ创伤性湿肺，Ⅲ下颌骨骨折，Ⅳ左尺桡骨骨折，Ⅴ左颈骨骨折，Ⅵ骨盆骨折。④全身多处软组织挫裂伤。由普外、脑外、胸外、骨科、口腔等科室医生在全麻下给予相应的手术救治，术程顺利，4 h后安返病房。术后给予抗感染、止血、升压、补充血容量、补充营养等对症治疗。

术后第3天心电图检查示：STEMI(ST抬高的心梗)，位于下壁、前壁和前间壁，伴右束支阻滞，查心肌酶谱升高表现。患者否认高血压、冠心病史。经心内科会诊考虑为外伤诱发心梗，但患者为多发性复合伤，失血性休克，处理ACEI受血压限制，抗凝受外伤限制，故暂未处理，仍以外科对症治疗。术后第12天，患者在病情平稳的情况下，继续外科治疗的同时给予来适可80 mg睡前口服，阿司匹林肠溶片100 mg口服，1次/d，并适当控制补液总量；1周之后，又加服恬尔心30 mg，3次/d，消心痛5 mg，4次/d。外科住院期间多次检查心电图和心肌酶谱，心电图均为广泛心梗图形，心肌酶谱逐步正常。外科病情好转稳定后，于2010-09-19将患者转入心内科继续治疗。心内科给予抗凝、扩血管、营养心肌等进一步治疗，30 d后，患者病情好转出院。

2 护理

患者为全身多发伤伴广泛心梗，病情危重，护理质量对于能否成功救治病人至关重要。

2.1 加强监测 早期应持续心电监护；密切观察患者瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，术后前1周每0.5 h测量1次，之后的监测可视病情而定；注意补液速度，防止升压、扩容对心脏的影响。准确记录24 h出入量。

2.2 持续吸氧 氧流量控制在3～5 L/min，对缓解疼痛、纠正心功能不全及休克、防止心律失常、保护缺血心肌极为重要。

2.3 管道护理 患者返回病房时带有胸腔闭式引流管、腹腔引流管、胃肠减压管、导尿管、输液管等多条管道，每条管道都是患者的生命线，保持管道的畅通十分重要。①防止管道受压、折曲、阻塞。②定时捏挤胸腔引流管和腹腔引流管，以免管腔被血块阻塞。注意观察胸腔闭式引流管水封瓶内的水柱波动情况。③观察引流液和尿量的多少、性状。

2.4 饮食护理 早期应禁食，之后给予易消化的流食或半流食，增加必要的热量和营养，但不宜进食过饱，应少量多餐。要防止便秘，便秘时可给予开塞露或缓解剂，避免便时用力。

2.5 其他 因患者长期卧床，应积极做好受压部位的防护，预防压疮发生；同时做好口腔清洁和气管切开的护理；抬高行固定术后的骨折患肢，观察肢体末梢血运、感觉；要加强心理护理，让患者及家属对病情有所认识，了解防治措施的意义，减少顾虑，积极配合。

2.6 出院指导 做好出院时的卫生宣教，嘱咐患者长期按时服用常规药物，合理膳食，心情舒畅，禁止吸烟，适度活动，定期来院复查。

3 讨论

3.1 发病机制 关于外伤性心肌梗死的临床报道较少，其发病机制可能是：①外伤引起交感神经兴奋，通过交感-肾上腺系统加速儿茶酚胺合成，儿茶酚胺的增加致使心肌耗氧量增加，引起冠状小动脉收缩痉挛，使心肌长时间缺血导致坏死，从而继发心梗。②创伤性失血过多，体内代偿血液浓缩，并且外伤出血后激活体内凝血机制，使体内血液呈高凝状态，血流缓慢，导致冠脉血流量减少，呈现低灌注状态，致使冠脉内血栓形成，造成心肌缺血缺氧梗死。

3.2 加强监测 近年来发现不典型的心肌梗死越来越多。①疼痛表现不典型。临床上约有1/3的病人为无痛性心肌梗死，65岁以上有痛者只占19%[1]。②疼痛部位不典型。心梗的典型疼痛部位在胸骨上段或中段之后，但我国有1/6～1/3的病人疼痛的部位及性质不典型[2]，可位于胸骨下段、左心前区、上腹部、颈部、下颌、牙、咽或前胸等[3]，故极易造成漏诊、误诊。本例患者亦为无痛性心梗表现(或者因伤情过重表现不明显)，术后第3天心电图检查时发现心梗图形，并心肌酶谱改变。因此，多发伤病人及时的心电图检查和对心电图的动态观察十分必要。

3.3 谨慎救治 外伤性心梗在治疗上应非常谨慎，外伤致失血性休克，治疗上需补液、止血、升压；而心梗在治疗上则要控制补液量、抗凝、溶栓、扩血管等。因此，在治疗过程中如何把握好这个“平衡点”，做到两者兼顾，是救治成功的关键。

3.4 细心护理 严密观察生命体征，认真做好每项护理操作；主动参与病案讨论，了解患者的病情状况和治疗进展，懂得每个医嘱的临床意义；随时掌握患者病情的细微变化，协助医生及时有效地化解治疗护理中的险情，帮助患者战胜病魔。

[1]刘连友，徐雪莹.急性心肌梗塞诊断与治疗的若干进展[J].心血管病学进展，1999，20(1)：17-20.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1997： 239.

[3]徐凤龙，王传孝，吴先明.急性心肌梗塞32例误诊原因分析[J].衡阳医学院学报，2000，28(2)：200.

1005-619X(2011)05-0412-02

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2010-12-07)