高血压脑出血围手术期防治出血的技术及评价

夏咏本 李爱民 颜士卫 张立勇 韩 清 陈恒林 崔永华 姜大业

随着手术治疗高血压性脑出血的广泛开展，围手术期防治出血的技术显得越来越重要，本研究回顾性分析本院2009年1月－2010年10月外科治疗的79例高血压性脑出血的临床资料，总结围手术期各种止血技术，并评价其优缺点、适应症。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组79例，其中男41例，女38例，年龄37～77岁，平均年龄63.5岁；有高血压病史3～38 年，有高血压病家族史59例。术前意识状况分级：Ⅰ级1 例，Ⅱ级18例，Ⅲ级34例，Ⅳ级26 例。术前一侧脑疝14 例，双侧11例。发病至入院时间最短1 h，最长13 h。79 例均行头颅CT 检查，血肿位于基底节，其中左侧36例，右侧43例；破入脑室27例（脑室铸型病例不列入本研究组）；按多田公式计算出血量（不包括脑室内血肿）：20～40 ml 19例，40～60 ml 24例，60～80 ml 22例，80 ml以上14例；中线结构移位＜5 mm 者9例，5 ～10 mm32例，＞10 mm 者39例。

1.2 治疗方法 小骨窗开颅血肿清除术39例，额颞改良翼点皮瓣、颞顶马蹄形皮瓣骨瓣开颅40例；发病至手术时间：7 h内（超早期）47例，7－24 h（早期）32例。术后镇静、泵控血压、早期维持脑灌注压、保持气道通畅，依达拉奉及脱水剂等综合治疗。

1.3 评估方法 术后4～6 h头颅CT，利用多田公式计算血肿量。术后3个月按GOS分级对患者进行评估。

2 结 果

血肿清除90%以上者48 例，80%－90%21 例，再出血10例，其中小骨窗开颅组39 例再出血3 例，额颞改良翼点皮瓣、颞顶马蹄形皮瓣骨瓣开颅组40例再出血7例。超早期手术再出血7例，早期手术3例；术前血压＞200 mmHg的再出血6例。术后随访3～24个月，按GOS分级评分，良好29例，中度残疾31例，重度残疾11例，植物状态3例，死亡5例。2例再出血患者放弃治疗而早期死亡，其余3例均死于脑卒中相关性肺炎。

3 讨 论

早期血肿进展和术后再出血是高血压性脑出血致死的重要原因，因此有效防治高血压性脑出血围手术期出血增加和术后再出血，对于提高手术疗效、改善预后十分重要。

3.1 合理选择手术时机，有效控制血压，防治血肿进展

早期（超早期）手术治疗高血压性脑出血已成为神经外科医师的共识，合理选择手术时机和有效控制血压是安全完成手术和避免致残的前提。研究认为4 h内血肿清除术因止血困难而易于并发再出血。本研究主张，出血迅猛、量大（＞60 ml）、中线移位明显或者出现脑疝的，超早期开颅手术；CT 上呈现血肿生长线，血肿密度不均匀、边界不规整的进展型脑出血，尽量不行超早期手术；血肿量小（＞30 ml），中线移位不明显，选择在6～8 h后手术。一般认为，发病后血压持续过高，＞200／120 mmHg，多不适于手术，术前降颅压、有效控制血压，维持血压稳定在165／95 mmHg以下，可以减少发生血压剧烈波动导致的血肿进展和术后再出血。本研究把术前血压增高严重程度作为是否选择超早期手术的重要参考指标之一，早期严重的应激状态导致的血压不稳定是再出血最重要的影响因素之一。本组3例术后再出血均为血压极高的超早期手术，本研究认为有效的控制血压及合理选择手术时机可有效防止防治血肿进展和术后再出血。

3.2 麻醉配合，提高显微止血操作技巧，减少术中出血

血肿腔出血是微创开颅血肿清除术最棘手的问题，往往决定手术的成败；术中出血是不可避免的，但如果止血不及时、不彻底会影响到医生的手术视野。

麻醉因素：（1）保持麻醉过程中血压的稳定，避免急剧升高，必要时实施控制性低血压技术；（2）避免使用明显扩张脑血管的麻醉剂；（3）避免手术结束时麻醉变浅后出现挣扎、呛咳、屏气等以防颅内静脉压升高再出血；拔管前不宜有剧咳或对抗导管的作用；术后平稳复苏，避免术后患者剧烈躁动，苏醒不满意的时候，不宜或慎用催醒药。术后延缓麻醉清醒能有效控制术后血压，明显降低术后再出血率。

术者因素：术中避免脑压板引起的机械性损伤出血；坚持在血肿腔内吸引血肿，只吸血肿不吸壁；在“血脑”界面寻找辨认、电凝处理出血的责任动脉。有研究认为，术中是否见到出血责任动脉是术后再出血的危险因素之一。在责任动脉走行路径上，较为致密、不易吸除的血凝块往往就是责任动脉破口所在，如无活动性出血，则不强求完全清除以避免已凝血管重新出血，可应用速即纱直接贴敷于血肿壁的小血管出血处，本研究认为这样并不可靠，最好是双极电凝认真处理；如其深面有活动性出血，必须牺牲回缩的出血血管周围的脑组织，找到此血管在血管近端精准的控制性电凝。内镜辅助手术，扩大手术视野，可以直视下清除血肿和止血，可以提高血肿清除率，防止再出血。

3.3 合理运用止血药品及材料

血凝酶是止血三大类药物当中最重要的凝血因子增强剂，止血而不形成血栓。大剂量使用注射用血凝酶更能有效地预防术中、术后出血；对难以控制的渗血，术野局部应用血凝酶可以减少术中出血、降低术后的残血容量；纤丝状的再生氧化纤维素是一种通过对再生纤维进行控制氧化而获得的无菌可吸收三维编制纤维，和组织表面有非常好的贴合，可进行团状、簇状、片状的任意塑形，可以用于创面渗血、脑表面小血管出血，纤维素和双极电凝器可以组合使用，能直接在纤维素上电凝止血。恰当使用止血药品及材料有助于减少术中术后的术区出血。

3.4 术后严密观察，及时处理

术后防止高碳酸血症和缺氧以免CO2潴留引起脑血管扩张导致再出血；出现躁动不安时，应寻找原因并及时处理。密切观察病情变化，一旦出现病情加重，要意识到再出血的可能性。一般认为，局部留置引流管，可起观察、引流及减压的作用，但本研究认为术后再出血基本不能通过引流异常而发现，术后4～6 h复查头颅CT 更可靠。

总之，有效控制血压是防治再出血的前提，合理确定手术时机，掌握正确止血方法，恰当使用止血材料是手术当中止血的关键。围手术期合理、组合使用多种防治出血的技术能有效降低血肿进展和再出血率，可明显提高救治效果，改善预后。