胆总管疾病的MRI检查序列优化的研究

张 雷，任转琴，陈 涛，苟晓光，李 静，李 莉

（宝鸡市中心医院影像科，陕西 宝鸡 721008）

胆总管疾病由于部位特殊，管腔狭小，病变较小时即出现胆道系统的梗阻症状，明确诊断及了解病变的范围，有利于临床治疗方案的制定。胆总管疾病的MRI检查可帮助做出全面快速诊断，其检出率明显高于其它影像学检查手段。MRI不同扫描序列优化对胆总管疾病的诊断敏感性具有差异，通过对104例胆总管疾病的MRI多种检查序列进行对比研究，优化检查序列，从而应用于临床。

1 材料与方法

1.1 一般材料

收集2009年7月～2010年7月经手术证实及临床随访的104例胆总管疾病患者的资料，男62例，女42例，年龄14～72岁，其中胆总管结石70例，胆管癌24例，壶腹周围癌6例，Ⅰ型先天性胆总管囊状扩张4例。主要症状为腹痛、腹胀，全身皮肤黄染，全身乏力，食欲不振，时有发热。

1.2 检查方法

患者禁食6h，扫描前饮水500ml，训练患者屏气。使用GE Signa TwinSpeed 1.5T超导MR机，采用体部8通道Torso线圈，患者仰卧位，行上腹部平扫，进行轴位快速扰相梯度回波序列 （FSPGR）T1WI、快速恢复快速自旋回波序列（FRFSE）T2WI、弥散加权成像（DWI）、冠状位稳态进动快速采集成像序列FIESTA、2D-MRCP、3D-MRCP扫描并加呼吸门控、流动补偿、脂肪抑制及图像预饱和技术；疑有胆总管占位性病变加扫LAVA动态增强扫描。各序列成像参数见表1。

表1 MRI各检查序列成像参数

1.3 图像分析

由两位中级职称以上诊断医师在不知道病史情况下，分别对7种序列的图像进行评片和综合分析诊断，并与手术病理、临床结果进行比较。胆总管疾病的MRI表现及诊断标准：胆总管结石：胆总管腔内见圆形、椭圆形或不规则形的低信号串珠状、杯口状充盈缺损，但少数结石可呈混杂信号，近端胆道系统轻度扩张；胆管癌：胆总管呈突然截断，管壁不规则狭窄，近端胆道系统显著扩张呈软藤状或柱状；壶腹周围癌：胰腺头部体积增大，可仅表现为胆总管或主胰管扩张，或两者均不扩张，LAVA增强动脉期扫描表现为乏血供病灶是MRI诊断胰头癌的关键；Ⅰ型先天性胆总管囊状扩张：胆总管呈梭形扩张，边缘光滑，壁薄，肝内胆管不扩张或轻度扩张[1]。

1.4 统计分析

采用SPSS12.0软件，对MRI各扫描序列显示胆总管疾病的结果进行统计学分析，采用χ2检验，当P<0.05时，判断为差异具有统计学意义。

2 结果

多种MR成像技术的比较：104例患者，临床诊断胆总管结石70例，胆管癌24例，胰头癌6例，Ⅰ型先天性胆总管囊状扩张 4 例。 对 MRI扫描序列 T1WI（图 1，6），T2WI（图 2，7），FIESTA（图 3，8），2D、3D-MRCP（图 4，5，9）、DWI（图 10）及LAVA增强扫描（图11～13）进行对比分析，各序列对病变显示的敏感性及诊断准确性有显著统计学意义（P<0.01），诊断统计见表2。

表2 多种MR成像技术对胆总管疾病定性诊断准确率

3 讨论

3.1 MRI的优势

胆总管疾病的定位、定性诊断和治疗方案的选择主要依赖于影像学检查。目前用于胆总管疾病诊断的影像学方法有：超声（US）、CT、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及 MRI，这些检查方法各有所长。磁共振具有组织分辨率高、多参数、多方位成像优势，尤其是高场强磁共振，其扫描时间较短，提供信息全面，目前是诊断胆总管疾病的最佳检查方法。

3.2 2D、3D-MRCP结合FIESTA序列对胆总管疾病的诊断价值

有作者指出MRCP可诊断2mm小结石,但也有报告对于<6mm的结石诊断率低，86%漏诊的结石<6mm[2]。大部分作者认为<3mm的结石诊断能力有限[3]，其原因系MRCP空间分辨率有限及胆胰管狭窄难以发现结石或其他病变。虽然其对肝外胆管梗阻程度和定位诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性[4-6]，但因软组织被抑制，其对肿瘤向周围侵犯判断较困难，对较小的肿瘤尤其是生长在管腔内者检出率低。FIESTA序列TR和TE都非常短，成像速度特别快，每层图像的采集和处理时间不足1秒，图像信噪比很高，解剖细节显示很好。因此，MRCP结合FIESTA图像可以弥补MRCP空间分辨率低的不足之处，充分显示胆总管病变与胰头、胆总管及十二指肠区解剖关系及分界。

本组资料2D、3D-MRCP结合FIESTA序列胆总管疾病定性诊断准确率为90.0%，其中良性梗阻100%（70/70），恶性梗阻66.7%（20/30）。判断胆总管病变性质总准确率与文献报道（64%～98%）[7]一致。对于胆总管结石 2D、3D-MRCP结合FIESTA序列具有特异性，且对胆总管梗阻性病变的诊断更具重要价值。可见在诊断梗阻性黄疸疾病时采取MRCP联合FIESTA序列，这种联合方法优于单一方法，可显著提高诊断准确率[8]。

图1～5 显示胆总管下段结石：T1WI、T2WI、DWI示胆总管下段腔内小圆形低信号影，FIESTA及2D、3D-MRCP示胆总管下段类圆形充盈缺损。Figure 1～5.The stones of common bile duct:T1WI,T2WI,DWI show small round low signal in common bile duct,FIESTA and 2D,3D-MRCP display filling defect within common bile duct.

图6～13 胆总管壶腹周围癌：T1WI、T2WI、DWI示胆总管壶腹部软组织肿块，FIESTA、2D-MRCP示胆总管壶腹部狭窄，DWI示胆总管壶腹部病灶呈稍高信号影，LAVA示病灶呈延迟强化。Figure 6～13.The peri-ampullary cancer of common bile duct:T1WI,T2WI,DWI showed soft tissue masses of common bile duct ampulla,FIESTA and 2D-MRCP showed the ampulla stenosis,DWI showed lesions in the ampulla had slightly higher signal intensity,LAVA illustrated delayed enhancement of the lesions.

3.3 DWI结合LAVA增强扫描对胆总管恶性肿瘤的诊断价值

DWI技术对水分子扩散运动的改变非常敏感，使得这种改变被显示出来，能够早期明确提供组织病理改变，恶性肿瘤信号明显增高、ADC值显著下降，从而可以在早期发现肿瘤性病变[9]，但DWI对解剖细节显示差，确定肿瘤范围有一定难度。LAVA增强扫描序列是一种快速三维容积T1加权脂肪抑制成像技术，能敏感地观察肿瘤的强化程度及方式，了解病变血供特点及其与血管的解剖关系，有利于确定肿瘤范围、判断肿瘤起源和与胆总管周围病变的鉴别诊断。

本组资料 DWI+LAVA与 T1WI/T2WI、FIESTA+MRCP比较对胆总管恶性占位性病变定性诊断的准确率有显著差异（P<0.01），DWI结合LAVA增强扫描图像可以起到胆总管恶性占位性病变早期明确诊断的目的，为临床治疗争取宝贵时间。其主要机制是LAVA增强扫描可反映不同性质、不同组织类型病灶的血流动力学特征。胆管癌早期癌灶仅累及管壁,胆总管管壁增厚且管腔向心性狭窄，DWI示局限性高信号，LAVA增强扫描动脉期只有少数强化，大多数在门脉期和延迟期明显强化，这可能与胆管癌含有丰富密集的纤维间质成分，造影剂滞留其间所致[10-11]，许多学者认为该征象是胆管癌的特点。而壶腹周围癌为乏血供病变，DWI亦呈高信号，LAVA增强扫描癌灶多期内均不强化或强化程度轻微，与明显强化的正常胰腺组织形成鲜明对比。可见通过DWI的分析可早期发现病灶[12]，对定性诊断亦有一定帮助；而LAVA因层厚薄，软组织分辨力高，更适合细小结构的观察，为胆管癌的诊断、肿瘤侵犯范围的判断及与壶腹周围癌所致胆系梗阻的鉴别诊断提供更多的信息，MPR重建像更能直观显示胆总管腔内及其周围肿块，结合DWI可进一步提高胆管癌的综合判断能力。

总之， 对于胆总管疾病的 MRI 诊断，T1WI、T2WI、DWI、FIESTA、MRCP及LAVA扫描都是必需的序列，T1WI、T2WI是MRI扫描的基础序列，对B超、CT难以诊断的胆总管结石或先天性胆总管囊状扩张应首选FIESTA和MRCP进行鉴别诊断，怀疑胆总管或其周边占位性病变加扫DWI和LAVA。

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