高频超声对健康志愿者及肝硬化患者颈段胸导管的评价

邓肖群

（兰州市第一人民医院功能科，甘肃 兰州 730050）

胸导管是全身最大的淋巴管，收集全身约75%的淋巴液，各种先天性、创伤性或梗阻性因素，影响了胸导管或其较大分支的回流导致乳糜液渗漏引起乳糜胸。在国外，早在20世纪前叶就对有关胸导管的解刮、生理、乳糜胸的发生原因、诊断方法等方面进行研究，近年来关于乳糜胸的治疗和预防方面也有许多讨论，胸导管显像的以往常用方法是MRI、X线淋巴管闪烁造影，但是前者费用高昂，后者技术相对复杂，并存在对比剂反应和辐射等缺陷。高频超声技术不失为胸导管影像诊断开辟了一条新途径[1-2]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年3月～2010年4月选择本院健康医务工作者及现役军人45例，作为健康志愿者组，其中男29例，女16例；选择肝硬化患者45例作为肝硬化组，其中男30例，女15例。两组间年龄、性别、体重经统计学处理无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与方法

使用仪器为及GE Logiq-9及西门子X-300彩色多普勒超声仪，探头频率12MHz，采用直接扫查法，被检者采取去枕平卧位，肩部稍垫高约5～10cm，头部转向右侧并略向后仰（5～10°），于左侧椎静脉与颈内静脉夹角水平显示胸导管的管腔结构，探头尽量垂直，并尽量避免施压，以免过度压迫影响胸导管显像及刺激颈交感神经引起受检者不适；测量胸导管内径，同时利用彩色多普勒原理观察胸导管淋巴回流情况，计算每分钟淋巴回流次数；测量要求为：受检者左静脉角（左锁骨下静脉与左颈内静脉汇合成头臂静脉，两静脉汇合处形成左静脉角）位置不易过深，胸导管的管腔结构可较清晰显示，显示段长度达到0.8cm以上。

1.3 统计学处理

2 结果

颈部胸导管走行于左侧颈内静脉与左侧椎静脉之间，显示为管状或梭形。高频超声成功显示82例（显示率92%），其中39例为正常对照组（显示率86%），43为例肝硬化组（显示率95%），肝硬化组胸导管显示率略高于健康志愿者组。胸导管注入左静脉角55例（67%），注入左侧锁骨下静脉27例（33%），超声可显示胸导管的管腔结构及其淋巴回流情况；肝硬化组胸导管内径宽于健康志愿者组且淋巴回流次数少于健康志愿者组，两组间对比有统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 健康志愿者及肝硬化两组胸导管超声监测指标对比

3 讨论

图1 健康志愿者颈段胸导管超声显示为管状，内径1.8mm。图2 肝硬化患者颈段胸导管增宽，内径达3.9mm。图3 利用彩色多普勒原理观察健康志愿者颈段胸导管淋巴回流情况。Figure 1.Ultrasound showed the tubular form of cervical thoracic duct with a diameter of 1.8mm in a healthy volunteer.Figure 2.Cervical thoracic duct in patients with cirrhosis widened up to 3.9mm diameter.Figure 3.Using color Doppler principle to observe lymph backflow in healthy volunteers.

颈段胸导管是指胸导管出胸廓上口至注入静脉的一段，胸导管收集横膈以下躯体的淋巴、躯体上部和头颈左半侧淋巴液均汇入胸导管，经胸腔后纵隔上升，达颈根的左侧，进入Waldeyer三角下部，在此胸导管先沿食管外侧上行，平第七颈椎呈向上弓的弓形弯向外前下，越过椎静脉前方从颈动脉鞘后方向外前下方进入颈静脉三角区（即颈内静脉下段、肩胛舌骨肌下缘和锁骨上缘围城的三角），最终注入左静脉角或者左侧锁骨下静脉[3]，对于上述血管的显示超声技术已经比较成熟，胸导管的解剖结构也为其在超声的显像创造了可能性；因颈段胸导管与椎静脉前方跨越，并很快注入左静脉角或左侧锁骨下静脉，在本组病例观察胸导管选择椎静脉与颈内静脉之间寻找胸导管，为超声显示颈段胸导管的最佳切面，既可较准确的测量胸导管内径也可观察其淋巴回流情况，这与其解剖走形是密不可分的。对于超声未能成功显示的受检者，笔者认为可能系解剖变异，例如：注入左侧锁骨下静脉位置较深，以及胸导管以双干或多干纤细分支形式注入左静脉角[4]等原因。本组病例肝硬化组胸导管显示率略高于健康志愿者组，笔者认为可能与肝硬化患者胸导管内径增宽而利于超声显像有关。

胸导管是一内覆上皮的肌性管腔，从第六胸椎以上每隔几厘米腔内就会出现瓣膜，瓣膜结构使得淋巴液在胸导管内循一定方向流动回流至静脉，并防止静脉血流入胸导管，利用超声彩色多普勒原理观察了胸导管的淋巴回流现象，使超声对多普勒的应用得到了又一方面的延伸。

肝硬化引起胸导管内径增宽及淋巴回流次数减少有几方面原因：①肝硬化发生门静脉高压，假小叶形成，肝静脉回流受阻，引起肝淋巴液形成增多，超过胸导管的引流能力；②门静脉高压时肝包膜下淋巴管、肠系膜淋巴管扩张，淋巴流量及压力增高，造成淋巴管破裂、高压淋巴液渗出；③较大的肝硬化增生结节或者同时合并肝癌的患者，结节直接压迫淋巴管，影响淋巴回流[5]。

综上所述，高频超声可以显示颈段胸导管的管腔结构、走行及观察淋巴回流情况，可作为评价颈段胸导管的影像学方法之一，具有可信、无创、方便等优越性，值得在临床中应用。肝硬化患者可表现为颈段胸导管内径增宽及淋巴回流次数减少；对于其他可影响到胸导管淋巴回流的疾病，今后可扩大样本量，利用高频超声进一步研究。

[1]Connor FL,Angelides S,Gibson M,et al.Successful resection of localized intestinal lymphangiectasia st-Fontan:role of(99m)technetium-dextran scintigraphy[J].Pediatrics,2003,112(3):242-247.

[2]Archimandritis AJ,Zonios DI,Karadima D,et al.Gross chylous ascites in cirrhosis with massive portal vein thrombosis:diagnostic value of lymphoscintigraphy.A Case report and review of the literature[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2003,15(1):81-85.

[3]王圣应，舒继红，张荣新，等.颈廓清术的几点改进[J].临床耳鼻喉科杂志，1999，13（12）：18.

[4]王圣应，王震震，张荣新，等.颈段胸导管的临床应用解剖研究[J].淮海医药，2000，18（4）：241-242.

[5]Romero S,Martin C,Hernandez L.Chylothorax in cirrhosis of the liver:analysis of its frequency and clinical characteristics[J].Chest,1998,114(1):154-159.