经阴道彩色多普勒超声在诊断子宫内膜病变中的临床价值

李秋林 刘金华 殷观梅

子宫内膜病变是妇科常见疾病，近年来发病呈上升趋势，常影响妇女的健康及生活质量，严重者可危及生命，故早期诊断、早期治疗至关重要。本文通过分析子宫内膜病变声像图的特征，并与病理诊断相对照，旨在探讨经阴道彩超对子宫内膜病变的诊断价值，以进一步提高其诊断率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 126例子宫内膜病变的患者年龄在23～81岁，平均42岁，临床表现为阴道不规则流血或绝经后阴道流血。

1.2 仪器与方法 采用ACUSON Sequoia512型彩色多普勒超声诊断仪，经阴道端射式宽频探头频率为5～9MHZ。检查方法：患者排空膀胱，取膀胱截石位，检查者用套有消毒避孕套的阴道探头，将探头缓缓放入阴道内达穹窿部位，做常规的纵、横、斜等多方位检查，以清晰显示子宫内膜，测量内膜的厚度，并观察内膜的形态、回声特点、血流状态等，观察病灶的大小、形态、位置、回声、边界、病灶表面及基底与子宫内膜的关系。

2 结果

2.1 符合率 125例子宫内膜病变患者超声诊断与病理结果对照：子宫内膜增殖症46例，超声诊断44例，诊断符合率为95.7%；内膜息肉23例，超声诊断20例，诊断符合率为86.9%；粘膜下肌瘤28例，超声诊断26例，超声诊断率为92.8%；内膜癌16例，超声诊断13例，诊断符合率为81.3%；萎缩性内膜炎12例，超声诊断11例，诊断符合率为89.7%；总符合率为91.2%。

2.2 声像图表现 内膜增殖症：正常子宫内膜回声均匀，厚度随着月经周期的不同而不同[1]，绝经后随着卵巢功能的衰减逐渐出现萎缩，内膜变薄。正常子宫内膜厚度一般不超过12mm，绝经后内膜厚度不超过5mm[2]。内膜增殖症声像图表现为内膜均匀弥漫性增厚，回声增强，如图1所示，囊性增生时内可见大小不等的无回声区，呈“筛孔样”暗区，宫腔线居中，内膜与子宫肌层分界清晰，内膜与肌层间有时可见低回声晕，有的在两层内膜间可见条性宫腔波离，可见星点状血流。

表2 两组治疗前后部分生化指标的比较±s）

表2 两组治疗前后部分生化指标的比较±s）

项目 HBO组（n=115） 对照组（n=100） t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后II 62.31±34.88 23.15±14.10 83.81±55.41 70.12±45.25 2.873 ＜0.01 ALT 121.08±78.15 58.51±34.14 128.71±63.14 81.41±49.54 2.108 ＜0.05

粘膜下肌瘤：可见“宫腔分离征”，内膜线不居中，内膜受压明显，肌瘤的声像图特征为圆形或类圆形低回声或等回声或略偏强回声团块，部分向宫腔内突入者，可见受压变薄的内膜回声如图2所示，肌瘤全部突入宫腔者，可见低回声团块或中等偏高团块被略高回声内膜包被，形成假包膜，多数可见蒂样结构，此处宫腔内膜受压明显，呈杯内球状[3]；有的粘膜下肌瘤脱入颈管内甚至阴道内，可见宫腔线扭曲不规则，宫颈管径增大，甚至可见低回声肿块，内部回声不均匀，并可见一低回声带状蒂与肌壁相连。彩色多普勒显示其周边呈外周环状血流，动脉频谱形态多呈高阻力型。另外可在带样蒂中找到连接肌壁与瘤体之间的长直血流信号，声像图特点明显。

内膜息肉：子宫内膜息肉是由于内膜腺体皮间质对甾体激素反应不正常，局限性的异常增生所致，多见于宫内膜层[4]，超声图像可见宫腔内单发或多发结节及团块，呈椭圆形、舌状及乳头状，与内膜回声相等或偏高回声，内膜与肌层分界清楚。如伴宫腔积液时，内膜息肉显示更佳。如图3所示。

内膜癌：正常子宫内膜声像图特点：位于子宫中央，边界清、平滑，呈均匀高回声，与子宫肌层分解清晰。内膜癌早期子宫内膜增厚，边界尚清，回声稍增强，宫腔内可见实质不均回声区，宫腔线轻度分离，有少量积液。中晚期表现为宫腔紊乱，内膜回声欠清晰，边缘不规则，病灶处的回声高低杂乱，不均匀，内膜周围低回声晕中断或消失或凹凸不平，侵润肌层时，子宫肌层回声不均匀，略偏低，子宫增大或变形[5]；彩色多普勒显示病变内膜的内部或周围可见散在星点状、条带状或团块状的彩色血流信号，呈显著的低阻血流,RI值＜0.43[6]。

萎缩性内膜炎：大量研究表明，子宫内膜小于5mm的绝经后阴道出血患者多为萎缩性内膜炎，可表现为局部内膜增厚不均匀，回声变化多，但内膜与肌层的分界线清晰，因合并感染，可见宫腔积液。

3 讨论

子宫内膜疾病是妇科常见病、多发病，临床上表现为阴道出血、阴道异常排液、腹痛等，其病因复杂，疾病性质难定，早期诊断对临床治疗至关重要。过去诊断性刮宫往往是最常用的手段，然而由于其非直视性，且对宫腔内局灶性病变如：子宫肌瘤和内膜息肉，因常常无法采集到标本而被漏诊，有报道漏诊率为10%～35%[7]，且具备侵入性，患者难以接受。宫腔镜及宫腔造影对宫腔内占位疾病诊断符合率高，但有创伤性，且费用高，易并发疾病等，经腹部彩超因肥胖、肠气等原因漏诊率高。而应用阴道彩色多普勒超声，因距子宫附件近，探头频率高，图像清晰，可以精确地测量子宫内膜的厚度，观察内膜厚度是否对称、回声是否均匀，内膜与肌层边界是否清晰，观察较小病灶和血流显示情况，检测到子宫内膜的各种形态异常及血流改变，从而实现了“形态学—血液动力学”相结合的联合诊断，为子宫内膜病变的诊断及鉴别诊断提供了形态学及血流动力学方面的信息，故已成为诊断子宫内膜疾病的首选检查方法。

图1：子宫内膜增殖症声像图

图2：子宫粘膜下小肌瘤声像图

图3：子宫内膜息肉声像图

对子宫内膜血流的观察、检测是鉴别子宫内膜疾病良、恶性的又一重要途径。当子宫内膜发生癌变时，异常增生的癌细胞及周边炎细胞浸润到正常的子宫内膜血管网，使病灶区血流异常丰富，血流阻力指数减低。本组13例子宫内膜癌血流显示均丰富，血流指数RI平均为：（0.37±0.06），为低阻血流指数。本组44例内膜增殖症，其中大多数无血流显示，只有12例显示为星点状血流信号，血流阻力指数R I为高阻均为：（0.68±0.07），均匀增厚的内膜内高阻血流的存在是有别于恶性病变的关键；而异常增厚内膜内舒张期低阻血流（RI＜0.43）的存在是恶性病变的一项重要指标。

另外，经阴道彩色多普勒超声，可以提供子宫内膜癌浸润肌层的深度和病变累及范围，通过二维超声显像结合彩色多普勒血流显像，对病灶浸润深度的观察测量，对子宫内膜癌的分期、预后及手术治疗具有重要的意义。

总之，经阴道彩色多普勒超声检查子宫内膜病变有较高的诊断价值，因为检查方法简便，无需充盈膀胱，无创伤，探头置于阴道穹窿部，紧贴宫颈，能避免腹部脂肪吸收引起的声衰减及肠气干扰，所以对那些肥胖的患者较腹部超声更能显示其优越性，尤其是对后位子宫宫腔内病变，图像显示比腹部超声清晰；阴道探头比腹部探头频率高、分辨率高、图像清晰细腻，能更清晰地观察内膜的形态、质地、边缘与子宫的关系等，还可运用彩色多普勒检测内膜的血流情况，做综合分析，使内膜病变的鉴别诊断更为明确，为临床早期正确的诊断、治疗提供了可靠的依据。

[1]李雪莲.宫腔内超声的临床应用[J].国外医学妇产科分册,1999,26（1）：16-19.

[2]吴件瑜.实用妇产科超声诊断学[M].2版.天津：天津科技翻译出版公司,1995：331.

[3]王纯正,徐智英.超声诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社,1999：394-400.

[4]常才.经阴道超声诊断学[M].北京：科学技术出版社,1999：61-75,89-94.

[5]张晶.超声妇产科疑难病例解析[M].北京：科学技术文献出版社,2006：30-36.

[6]何广敏.经阴道超声检测子宫内膜增生的诊断价值[J].河北医学杂志,2006,12（12）：1231-1232.

[7]何丽娟,吴玮.经阴道彩色多普勒超声诊断子宫内膜病变的临床价值[J].实用临床医学杂志,2006,7（6）：127-129.