医疗保险单病种付费方式管理探讨

■ 焦卫平 张 晨 郭 娜

医疗保险单病种付费方式管理探讨

■ 焦卫平①张 晨①郭 娜①

医疗保险 单病种付费

探讨单病种付费的定义、项目内容、存在的问题，并针对单病种付费中出现的如：同一疾病诊断和同等患者状况下的费用差别较大；规避单病种付费的医疗行为；医疗保险单病种定价过低；单病种流程操作以及单病种监管等存在的问题提出相应管理和策略建议。

①首都医科大学宣武医院，100053 北京市宣武区长椿街45号

Author’s address：Affiliated Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xuanwu District, Beijing, 100053, PRC

1 单病种付费项目的定义及内容

1.1定义

单病种付费项目的全称是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式，它可以认为是病种支付方式的一种初级形式。病种支付方式在世界各国比较流行,它还可以称为按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式。在医院发展的初期, 由于疾病种类不同、医师技术水平不同、病人身体素质不同、治疗条件不同, 医学发展水平不高等原因, 特别是尚未出现循证医学技术和计算机技术, 医师的治疗过程无法规范有序地进行。因此, 医院通常采取按照服务项目确定费用支付额度的医疗费用支付方式。我国医院目前也是采取这种支付方式, 称为按照服务项目确定支付额度的支付方式。随着医学科学的发展和医院管理科学的进步, 特别是现代循证医学和计算机技术的进步，医院逐步提高医疗质量, 对临床诊疗过程程序步骤的设计日趋科学合理,计算机技术的运用使复杂多变的诊疗程序也可以进行数码处理, 进行树枝状程序化处理,形成科学合理的临床路径。临床路径的出现和进一步发展, 不仅为医院科学管理质量控制和成本控制创造条件, 也为医院支付方式的进步和完善, 从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式发展。反过来,现代病种支付方式作为一种价格管理制度, 形成与传统价格制度完全不同的激励机制。

1.2 单病种付费项目的内容

实施现代病种支付方式需要完成三项基本任务: 第一，需要确定各不同病种在不同诊疗条件下的不同临床路径；第二，需要依据政府现行医疗项目收费价格、药品价格和不同临床路径下需要提供的医疗项目和药品项目核算该病种、该临床路径的最高收费额度；第三，对该病种、该临床路径需要提供的医疗项目和药品项目, 测算其固定成本和不同服务量条件下的变动成本总额。在此基础上确定对该病种、该临床路径的最低的支付额度。

单病种付费是一种定额付费的结算方式，不按实际发生医疗费用支付。目前在北京地区实行的单病种共有十余种：阑尾炎、甲状腺肿、白内障、腹股沟疝、股疝、子宫平滑肌瘤、卵巢良性肿瘤、胆囊结石、拇外翻、青光眼、股骨颈骨折。以阑尾炎为例，根据ICD-10编码，凡临床诊断符合单纯阑尾炎，并行手术切除病例，纳入单病种付费方式，三级定点医疗机构3100元，其中医疗保险基金支付2263元，参保人员自付837元，无论实际费用高于或低于3100元，均按规定的3100元定额支付。[1]

2 单病种付费存在问题

2.1 同一疾病诊断和同等患者状况下的费用差别较大

2007年，作者曾对某医疗机构胆囊结石切除术进行调研，发现在相同诊断以及同等患者条件下，不同医疗组别间费用差别在1000元左右，通过进一步分析发现差异主要集中在抗生素使用、手术收费等方面。2008年，北京市医疗保险事务管理中心一份关于肾移植抗排异的调查发现，在肾移植抗排异的药品使用方面，不同的医疗机构之间存在显著的差异。这提示医疗机构在单一疾病的诊治方面确实存在标准化和规范化的欠缺。

2.2 出现规避单病种付费医疗行为

从北京市历年来医保单病种检查可以发现，个别医疗机构出现规避单病种付费的医疗行为，具体表现在两个方面：一是直接将费用超过定额标准的病例按照项目付费来结算；二是通过更改诊断将其规避在单病种付费方式外。以甲状腺肿疾病为例，依据《北京市基本医疗保险甲状腺肿手术治疗单病种付费管理办法》（京医保发[2005]34号）文件内容，胸骨后甲状腺肿被列为甲状腺单病种的排除条件之一，可以不按照单病种定额付费，而按实际发生费用按项目支付。这是随机抽查北京地区某三级医疗机构医保甲状腺单病种疾病申报情况时，发现诊断为胸骨后甲状腺肿的病例情况。

由图1可以看出，该医疗机构自2005年实行甲状腺肿疾病单病种管理后，胸骨后甲状腺肿病例数在逐年上升。

2.3 医疗保险单病种定价过低

自2007年北京市开始实行子宫平滑肌瘤、卵巢良性肿瘤单病种费用支付方式至今，绝大多数医疗机构这两个单病种运营状况处于亏损状态，说明这两个单病种在定额标准的确定方面确实存在过低情况。而且，3年多的时间，包括子宫肌瘤和卵巢良性肿瘤在内的绝大多数单病种在定额付费的额度上未进行任何调整。以2009年5家大型三级综合医院费用情况为例进行说明。

由图2可以看出，大多数医疗机构这两个单病种的费用都是超过定额标准的，而且一例单病种平均最高亏损额度达到2700多元。

2.4 单病种流程操作中存在的问题

单病种流程操作层面主要存在两个方面问题，一是医务人员对国际疾病分类（ICD-10）编码不重视和不熟悉；二是单病种付费病案的责任主体不明确。第一个方面具有普遍意义，绝大多数医疗机构对于国际疾病的分类及标准不重视，没有对医务人员进行必要的培训，因而在病案管理方面也没有明确的要求。第二个方面在某些医疗机构存在，每个单病种病例付费方式的判别不是由医务人员单独来决定，而是财务人员根据实际费用发生情况进行辅助判断。

2.5 单病种监管存在的问题

单病种定额付费下，如何调动医疗机构和医务人员的积极性是一个非常重要的课题。对医务人员采取适当的奖励措施，在保障医疗质量的前提下，鼓励医务人员节约医疗资源，实现定额状况下的盈余是非常必要的。但是，单病种奖励政策优势可能带来医疗收费方面的负面影响。

这是某家医疗机构2006年以来子宫肌瘤和卵巢良性肿瘤两个单病种的费用情况，在同等病人和同等治疗状况下，2006年、2007年以及2009年都是亏损状态，唯独2008年处于盈利状态。分析原因：由于2007年开始对单病种实施奖励政策，把低于定额标准的费用部分拿出来作为科室奖励，所以，在所提供的医疗质量等状况不变的情况下，出现了账面费用上的“赢余”，随着奖励政策调整，2009年取消单病种奖励后，账面上又恢复到以前的“亏损”状况，见表1。

表1 2006～2009年某医疗机构两个单病种费用情况

3 建议

医疗保险付费方式的改革是医药卫生体制改革一项重要内容，无论是项目付费、单病种或DRG付费模式，都存在一定的利弊得失，不存在放之四海皆准的标准模式，而只能是因地制宜，多种付费模式混合使用的方式。

医疗机构医保管理部门要重视宏观的病种费用的统计和分析，配合医政部门做好临床路径中的付费管理工作。应该理性看待单病种“盈亏”状况。定额付费下账面上所谓“盈”“亏” 的意义非常有限，关键是正确分析实际发生费用中的“含金量”。诊疗价格比重和结余比重真正体现医疗机构的价值水平和运营效率。医疗机构应该高度重视和有效防控单病种奖惩措施下给医疗行为带来的负面影响。

医疗保险单病种种类的选择、费用的制定和调整以及监管方面应遵循科学、合理、透明的原则。尤其在费用的制定方面，无论是遵循成本核算还是承认既往事实，都应该体现出医务人员的价值水平和对医疗机构的补偿机制，并且根据具体运行情况进行适度的调整，能够充分调动医务人员的积极性，自觉地实现医疗资源的高效利用。经办机构对于单病中的监管重在医疗质量的监控上，防范定额付费下医疗机构为节省成本而降低医疗质量的风险，加强对于费用高出定额标准而采取的规避行为的检查和处罚力度。

[1] 杜乐勋,武广华,朱玉久,等 医院单病种付费概念与内容、历史和现状以及政策建议[J] 中国医院管理,2007,27(9):23-25.

Discussion on single disease payment of medical insurance payment

JIAO Weiping, ZHANG Chen, GUO Na

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：73-75

medical insurance, single disease payment

The conception, content and problems of single disease payment were discussed. Problems in single disease payment such as significant difference of medical fee in the same diagnosis and the same status of patient, behavior of avoiding single disease payment, low standards of single disease payment and problems in process and regulation in single disease payment management were analyzed and countermeasures were presented.

焦卫平：首都医科大学宣武医院医疗保险办公室主任 副主任医师。

E-mail：jiaowp73@sina.com

2011-02-10](责任编辑 郝秀兰)