医院缩短平均住院日提高服务效能的研究

■ 王美英

医院缩短平均住院日提高服务效能的研究

■ 王美英①

缩短平均住院日 服务效能

缩短平均住院日可提高床位利用率和周转次数，使医院有限的资源为更多的病人服务，从而提高医院的工作效率和质量。本文采取一对一访谈、封闭式问卷的调查方法，对患者和医护人员进行影响平均住院日因素的问卷调查，运用SPSS等工具，对调查结果进行相关分析、逐步回归分析，找出影响平均住院日的主要因素。针对院内可控因素，提出缩短平均住院日的具体措施，包括：医院科学配置病房，科室统筹安排床位，制定合理的平均住院日标准，优化医疗服务流程，健全缩短平均住院日的激励机制，大力开展新业务、新技术，强化单病种管理，开展临床路径，提高医疗技术水平和服务效能；针对政策影响因素，提出政策建议。

①福建医科大学附属第一医院，350005 福州市台江区茶中路20号

Author’s address：Affiliated the 1st Hospital, Fujian Medical University, No.20, Chazhong Road, Taijiang District, Fuzhou, 350005, Fujian Province, PRC

平均住院日是一项全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院运营绩效等多方面状况的综合性指标。随着社会发展和进步，抑制医疗费用增长，充分利用有限的医疗资源，解决人民群众看病就医问题已经成为社会的热点。医院通过缩短平均住院日，一方面，可有效利用卫生资源，可以适当缓解看病难的问题，缓解医疗供需紧张的社会矛盾，有利于构建和谐医患关系，减少患者个人及政府用于民众的医疗费用开支。另一方面，可使医院在实现资源成本最小化的同时，提高了医院运营效率，促进医院可持续发展。

表1 患者对住院日长短的评价

1 问卷调查结果分析

1.1 对患者的调查结果

1.1.1 运用SPSS11.5软件对354位患者问卷调查的结果进行逐步回归分析（α入=0.15，α出=0.16），找出对患者住院日有作用的因素。在引入和剔除的检验水准分别为0.15和0.16时，结果表明，患者住院日与患者的年龄、职业、家庭收入、付费方式、医疗费用、医疗服务流程的便捷程度、医护人员告知制度的执行以及患者在医院住院生活的方便程度有线性回归关系。由标准化回归系数看出，平均住院日的影响因素首先是患者在医院住院生活的方便程度，患者在医院的生活越不方便，住院日越长；其次是医护人员执行告知制度的情况，医护人员告知制度执行不力，将使患者的住院日延长；再次是患者的职业，农民和个体经营者的住院日比机关、企事业单位人员长；第四是患者的付费方式，各类医保患者的住院日比自费患者的住院日短；第五是住院日与医疗费用相关，住院日越长总医疗费用越高；第六是患者家庭收入，家庭月收入越高，住院日越长；最后是患者的年龄，年龄越大的患者，住院日越长。

1.1.2 患者对住院日长短的评价，具体见表1。认为自己的住院日偏长的患者几乎都把原因归结为等待检查或等待手术的时间过长。

1.2 对244位医护人员问卷调查的结果

1.2.1 运用SPSS11.5软件对医护人员一般情况进行相关分析。即医护人员的日均工作时数与其职称、 职业类别、月均奖金以及接受最新业务知识培训机会进行多元回归分析，从标准偏回归系数可知：与医护人员工作时数存在相关关系的因素，首先是职业类别（X1），护士的日均工作时数普遍比医生长；其次是职称（X2），职称越高，日均工作时数越长。

1.2.2 医护人员认为患者要求延长住院日的原因。在被调查的244位医护人员中，62.3%的医护人员（152位）经常遇到患者要求延长住院日，患者要求延长住院日的最主要原因为患者家属对病情转归不放心 (占75%)；其次是受医保政策公费医疗的影响(占29.6%)；再次是因为家里没有人照顾患者(占19.7%)。

1.2.3 被调查的244位医护人员中，70.5%的医护人员（172位）经常遇到患者要求尽早出院，患者要求尽早出院的最主要原因是希望少花钱(占83.7%)；医院环境、饮食好坏对患者要求尽早出院的主观愿望影响不大。具体见表2。

1.2.4 对244位医护人员的调查结果显示，医护人员认为造成患者住院日延长的主要原因是等待医技检查的时间过长和疾病严重。具体见表3。

表2 医护人员认为患者要求尽早出院的原因

表3 医护人员认为造成患者住院日延长的主要原因

表4 医护人员认为可缩短住院日的因素

表5 科室床位管理情况

表6 科主任对医护人员配备数量的评价

1.2.5 被调查的244位医护人员中，82%的医护人员（200位）认为患者的住院日有缩短的余地，并提出可缩短住院日的主要因素是缩短医技检查等待的时间。具体见表4。

1.2.6 被调查的244位医护人员中，有76.6%由于工作超负荷，经常是班外时间加班，只能粗略向病人告知；只有23.4%的医务人员有向病人详细告知。

1.3 对85位临床科室主任问卷调查的结果

1.3.1 医院管理因素。具体见表5-11。

1.3.2 科主任对缩短住院日措施的建议。被调查的85位临床科室主任对缩短平均住院日的建议具体见表12。

2 缩短平均住院日的措施

本研究调查显示：如果医院内部管理不善，将较大程度影响患者的住院日，导致不适当住院日。被调查的85位临床科室主任中，有79位科主任认为住院日有缩短的余地，其中81%的科主任认为应采取措施缩短医技检查等待的时间；65.8%的科主任认为科室奖金应做到按劳分配，激发员工的积极性；41.8%的科主任认为手术室应更加合理统筹安排现有手术台；22.8%的科主任认为科室床位统筹管理，杜绝个别医疗组压床现象。

表7 科主任对设备配置数量的评价

表8 科主任对医疗服务流程的评价

表9 科主任对职能科室提供服务的评价

表10 科主任对后勤服务的评价

表11 科主任对现有住院日的评价

表12 科主任对缩短住院日措施的建议

2.1 加强医院内部管理

2.1.1 科学配置病房。对有限的卫生资源进行科学的配置，对情况各不相同的患者进行合理安排，以缩短患者不必要的等待时间，使患者得到更加及时有效的治疗，达到患者满意和医院效率的最大化是医院管理者的目的。国外很多学者尝试运用运筹学等数学方法，把医院追求的目标以及资源、人员的限制模型化，通过数据分析或数理推导得到最佳的资源配置方案。如Frank McGuire运用仿真方法，通过软件运算得出了急诊部门应该如何分配医护人员，以缩短病人的等待时间，这样的方法同样可以运用到对专家医护人员的排班、手术台使用安排等方面，以缩短住院病人的等待时间[17]。运用数学方法对床位进行配置，在国内的研究中还比较缺乏，不过国内一些研究者提出的比较先进的管理思想还是很有意义的。1996年，马晓伟首次提出“急慢性病分流收治”的思想[18]，即将医院病床分为急性病部、日间服务部、慢性病部三个部分。急性病部主要用来解决病人需要正规救治和手术的“高效住院日”； 日间服务部主要解决小手术后需要住院观察的病人以及其他临时需要处置的病人；慢性病部主要解决达到急性病出院标准但尚需进一步后续治疗和康复治疗的病人[2]。

2.1.2 统筹安排科室床位。随着医学模式的转变，对护理学科提出专业化要求，为了保证每个护理单元的相对独立，多数医院都给各科室编制一定数量的床位数，目的是让科主任以科室为单位统筹安排床位，让有限的床位快速周转、高效利用。然而，调查结果显示：69.4%的科室床位分配到各医疗小组，由医疗组长掌握，没做到科室统筹管理，这样的结果使各医疗小组各自为阵，医疗组长说了算，科主任很难插手，有些科主任索性放手不管，科主任退居小组长的角色，时间久了，整个科室好似“一盘散沙”，各医疗小组的医疗质量、医疗费用、患者平均住院日、药品费用占总费用的比例都相差甚远。一旦问题暴露，科主任会发现自己已经没有权威性，因为科里已经有几个人（小组长）和他权利相当，团队的力量已不存在。

2.1.3 完善医院医疗服务流程管理。[25]不合理的流程会延长患者不必要的住院时间，这一点医院管理者已经达成共识。因此，国内外研究都纷纷关注医院流程的重组，不同的医院做法各不相同，可以从以下几个方面努力：（1）医院给新入院患者提供必要的导医服务。包括在重要的诊疗环节安排导诊人员，完善医院标示牌，更重要的是给他们发放纸质的住院流程图，让病人尽快了解、熟悉医疗服务流程。（2）在门诊完善入院前必要的相关检查，提高入院的初诊准确率，入院后即以治疗为主。这点需要医保给付政策的支持。（3）强化住院病人的时段管理。取得医技科室的大力支持，对新入院病人做到及时送检，尽早诊断；做好出、入院病人的衔接，避免病床轮空，防止“压床”现象发生。（4）运用科学方法统筹安排、充分利用手术间。麻醉师配合手术医师做好充分的术前准备工作，尽可能减少手术前的无效等待时间。（5）通过计算机信息管理系统对住院病人从入院到出院进行全程监控，及时发现并消除延长病人住院日的时间因素，解决临床科室与医技科室脱节的问题，合理安排病人检查、化验、及时回取报告单，缩短低效住院日。（6）关注“瓶颈”问题。将容易出现病人流量高峰的环节作为服务流程的“瓶颈”，如：收费、抽血、取药等环节，采取有效措施，解决“瓶颈”问题。（7）铲除医疗服务“流程”中运行不利的障碍，合并流程中重叠的环节；使改进后的流程达到高效率、低成本，把更多的时间还给每个病人。

2.1.4 严格落实规章制度的执行。管理学家认为：规章制度最有说服力，而且没有执行制度比没有制度更可怕。每家医院都有一整套规章制度在运行，质量管理的关键就是规章制度的落实。除了医疗核心制度，与患者住院日密切相关的还有告知制度，严格执行告知制度，加强医患沟通，有利于患者及时完成相关诊疗，缩短住院日；也有利于构建和谐医患关系，先进的医疗技术只能让患者受益，唯有人文管理才能让患者满意。

2.1.5 提高医疗技术水平。医疗技术水平，包括基础医疗设施、医务人员综合素质、专科医疗技术水平等，是缩短平均住院日的必要条件。诊断是否正确、治疗是否合理、医技检测能否及时完成、结果正确与否等都会影响到患者住院日的长短。（1）提高医技科室检测效率和报告质量。先进医疗设备的出现，使得临床科室对医技科室的依赖性更加明显，医技科室的效能能否充分有效地发挥将直接影响到临床诊断准确性和治疗效果。医技科室应对仪器设备加强管理与维修，提高设备使用率和完好率；要加强管理，提高检测质量；要成立质量管理小组，确保检测的准确性[20]。（2）提高医务人员综合素质。经常组织不同层面的讲座，让医务人员掌握医疗法律、法规和规章制度，明确自己的岗位职责；讲解关于医患沟通技巧并进行具体实例分析，帮助医务人员提升医患沟通的能力与主动性，提醒医务人员不仅要“做得好”，还要“说得好”。积极为年轻医务人员创造接受最新业务知识培训的机会，要求医务人员严格掌握治疗适应症，为患者选择适宜的治疗方案。（3）提高护理质量。优质的护理能加快患者的康复愈合，因此改善护理水平，对缩短平均住院日有巨大的贡献。很多研究认为，医院感染和术后并发症会造成超长住院日，并加重病人心理和经济负担，因此要加强医院感染管理，降低感染发生率。对如何降低医院感染，众多研究提出了一些措施如：建立完善的组织结构和素质优良的专业人员负责医院感染的监控管理，同时在硬件上采用一流的设施，如手术室采用层流装置等；坚持各种医疗工作制度，严格各环节的无菌操作和消毒隔离规程，发挥医院感染控制网络的作用，提高医护人员的业务水平和责任感[19]；对供应室、手术室、新生儿室等重点环节加强监督，降低感染发生率[21]。此外还要提倡新的护理模式，要求护理人员不仅具备专业理论，还要掌握心理、教育、伦理、社会学和美容学等诸多方面知识，在医嘱的执行中护士要将医学理论知识、技术操作及心理学、人际关系等知识运用到工作中，使患者尽快康复出院[22]。Gruenberg等研究了影响加护病房患者住院日的因素，发现除了医护因素外，非医疗的措施对缩短患者住院日同样有着重要意义，他建议要加强医护人员与患者之间的沟通，同时，与患者家人的交流也有助于患者早日康复[21]。（4）大力开展新业务、新技术。开展新业务、新技术是缩短平均住院日的有效途径，这一点已经达成共识。国外很多文献介绍先进的诊断技术对治疗效果、费用降低、以及住院日缩短都有着重要的贡献。开展新技术能提高诊疗质量，又能缩短平均住院日，如介入放射新技术、微导管技术、体外碎石技术、大剂量放射治疗技术、窥镜检查、手术技术等，都能大大缩短平均住院日[23]。马茂善等提出，医院要积极开展和引进既能提高诊疗质量，又能缩短住院日或不需要住院治疗的新技术、新项目、以挖掘最大潜力，提高工作效率[24]。（5）强化单病种管理，开展临床路径。加强单病种管理是缩短平均住院日天数的有效措施。单病种管理规范了整个医疗过程，病人在院的每一天、每个环节都是在诊疗计划之内的，根据病情合理地安排住院时间，减少了一些不必要、不合理的诊疗行为[25-26]。国外的大量资料也表明了实行单病种管理的意义，如Poole等对新西兰的奥克兰医院实行慢性肺病患者的单病种管理效果进行了分析，比较实行单病种管理前后的数据，得出结论，单病种管理降低了患者的住院时间，并同时提高了诊疗的质量[27]。

2.1.6 加强医院行政、后勤保障。（1）对行政职能科长实行竞聘上岗，定期述职考核，促使职能科室主动为临床一线做好服务。医院行政、后勤等职能科室工作滞后将严重影响临床一线工作的开展，医疗服务流程出现障碍，势必引起住院日的延长。本研究对科主任的调查结果显示： 57.7%的科主任认为职能科室提供的服务普遍滞后；44.7%的科主任认为医院后勤服务不能满足临床工作需要；所以，医院应采取措施给职能科长压力，切实做到在其位谋其职，实行竞聘上岗，定期述职考核是一个很好的举措。（2）最大程度地给病人提供方便。对患者的调查结果显示：患者在医院的生活越不方便，住院日越长。医院可以设立住院患者陪伴住房，避免将病房当宾馆的现象出现；加强医院膳食科的管理，保证提供的营养膳食能够满足患者病情恢复的需要，从而缩短住院日，让病人对医院产生最大的认同，拉近医患之间的距离，缓解医患关系，提高病人满意率。

2.1.7 制定合理的平均住院日标准，健全缩短平均住院日的激励机制。[26]医院需要通过科学的方法来制定适合自己的平均住院日标准以作控制。当前，许多医院在评价患者住院日指标时存在一定的误区与不足，误区在于：认为患者住院日越短越好，不足在于：单纯用均数（）来评价各专业患者住院日的控制水平。简单地理解为患者平均住院日升高就是控制不善引起的，没有深入分析影响患者住院日的客观因素，也没有考虑到评价方式的片面性。为了客观评价患者住院日指标均数的代表性和控制效果的稳定性，可以引入中位数（）、标准差（S）和变异系数（CS）等统计参数进行横向与纵向的综合比较。中位数反映观察值的集中趋势或平均水平，是观察值的典型水平或代表值；标准差和变异系数都是反映观察值的离散程度，标准差越小，离散程度越小，中位数的代表性越好，稳定性越好。

将平均住院日指标作为科室绩效考核的指标之一，与科室奖金挂钩，促使科室主任和医师都自觉参与住院日的管理工作[2,19]。

2.2 积极争取政策支持

2.2.1 完善医疗服务体系，减轻大医院负担。新医改方案要求，要探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，改进医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间。公立医院的改革是近期医改的重点。努力让百姓更加方便快捷地看病就医，也是新医改方案中比较明显的信号。在新医改形势下，公立医院改革和管理的走向重点强调的依然是质量与效率，在改革的过程中急需完善医疗服务体系，给予必要的政策支持，从一定程度上减轻大医院负担。

2.2.2 确保医疗人力充足、设备到位，提升医疗服务效能。人力是医院最宝贵的资源，必须要保证人力的充足，才能保证质量。当然，有人还要有设备，才有施展的舞台，达到提升医疗服务效能的目的。

2.2.3 完善医保给付政策，引导患者合理就医。当前，急需完善医保稽核制度，制定合理的给付政策，引导患者合理就医，把大医院紧缺的卫生资源让给真正需要的人，以免浪费与缺乏并存。

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王美英：福建医科大学附属第一医院经管办主任，经济师。

E-mail：1037681727@qq.com

Research on shortening average length of stay and improving service efficiency

WANG Meiying

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：29-33

shortening average length of stay, service efficiency

Shortening average length of stay can promote bed utilization rate and turnovers，so the limited resources can provide more service for patients and hospital efficiency and quality is also improved. To investigate influence factors of average length of stay, in-depth interview and questionnaire are carried out on patients, doctors and nurses. Correlation analysis and stepwise regression analysis are used to fond main factor that influences average length of stay by SPSS. Directed at controllable factors, countermeasures are discussed. First, scientifically allocates wards and coordinately arranges beds and rationally set average length of stay. Second, establish incentive mechanism of shortening average length of stay and optimize service process, which includes carrying out new service item, new technology, strengthening single disease management, developing clinical pathway, improving medical technology and service efficiency. Policy recommendations are also presented aimed at policy factors.

2011-03-15](责任编辑 郝秀兰)