乙肝病毒感染相关的Graves病、糖尿病1例

王文，闻颖，刘沛

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳 110001）

乙肝病毒感染相关的Graves病、糖尿病1例

Graves Disease and Diabetes Related to Hepatitis B Virus Infection：A Case Report

王文，闻颖，刘沛

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳 110001）

慢性丙型肝炎常伴有自身免疫的改变，而乙型肝炎病毒感染相关的Graves病、糖尿病，国内外尚未见报道，本文报道1例。

乙肝病毒；Graves病；糖尿病

慢性丙型肝炎合并自身免疫性疾病较为常见，但乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染相关的Graves病、糖尿病，国内外尚未见报道，且本例患者经抗H B V治疗后取得了良好预后。

1 临床资料

患者女，46岁，以“反复乏力、心慌1年，伴双眼胀痛10d”为主诉于2009年4月8日入中国医科大学附属第一医院内分泌科。入院前反复乏力、心慌，双下肢无力，劳累时双手颤抖。2009年2月、3月曾2次于当地测血钾浓度，结果均低，为2.57～3.0mmol/L（参考值3.5～5.5mmol/L），补钾后上述症状缓解。10d前再次乏力、心慌、手抖，伴双眼胀痛，食欲不振，4月6日于我院检验甲状腺功能及肝功能结果异常、空腹血糖升高，入院治疗。患病以来有口渴、多饮，无多汗，无烦躁易怒，无多食善饥，无发热。半个月体质量下降5kg。既往否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病病史，否认手术、外伤、输血史，家庭成员中无HBV感染者。查体：双目有神，突眼度（L）18mm>——<18mm（R），Stellwag征、vonGraefe征、Joffroy征、Mobius征等阴性。甲状腺Ⅰ°肿大，质软，无结节及触痛，血管鸣音阴性。心肺腹部查体未见异常。

入院后甲状腺彩超未见异常回声，双颈部淋巴结肿大。血清促甲状腺素受体抗体（TRAb）11.23（阴性<1，阳性>1.5，灰带1.00～1.50），复查甲状腺功能及抗甲状腺抗体，诊断为Graves病，给予口服碳酸锂、普萘洛尔、维生素C及B6。因肝功能异常，给予保肝，未给予抗甲状腺药物及放射性131I治疗。完善OGTT-OGIRT-OGCPRT，诊断为2型糖尿病，应用甘精胰岛素8单位睡前1次皮下注射。肝炎八项检查结果为：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAg-IgM（+），HBV-DNA>5.0×107copies/ml，肝、胆、脾彩色超声未见异常。诊断为“慢性乙型肝炎?”，应用恩替卡韦0.5mg/d口服抗病毒。门诊随访肝功能逐渐好转，HBV-DNA定量逐渐下降，胰岛素应用4个月后停用，此后多次复查FBG正常。2009年10月26日复查肝功能、甲状腺功能恢复正常，HBV-DNA及乙肝病毒标志物全部转阴。此后按照标准的0、1、6个月程序接种乙肝疫苗2009年11月16日复查乙肝标志物仍为阴性，2010年2月22日乙肝表面抗体定量为2.3mIU/ml（0-10），2010年4月14日为13.76m I U/m l（0-10），停用恩替卡韦。患者生化学指标及病毒学指标变化详见表1。

2 讨论

临床上初次发现乙型肝炎（乙肝）、肝功能异常，我们应鉴别是急性乙型肝炎还是慢性乙型肝炎急性发作。急性乙肝时病毒主要被非细胞溶解机制清除，HBV感染潜伏期，血中病毒量即达高峰，随后迅速下降。当有临床症状就诊时，大多数患者血中的HBV已被清除。本例患者无肝炎病史及家族史，但入院后连续2周HBVDNA定量大于检测值上限，肝炎标志物HBsAg、HBeAg、HBcAb-IgM阳性，ALT升高不明显，故当时考虑为慢性乙型肝炎，但患者由于个人原因未同意肝活检。应用恩替卡韦抗病毒治疗，随访6个月时出现HBsAg消失，这与慢性乙型肝炎不符，因此回顾性分析考虑患者为急性乙肝。

病毒性肝炎合并自身免疫性疾病多见于慢性丙型肝炎，多项研究证实慢性丙型肝炎病毒（hepatitis Cvirus，HCV）感染者合并甲亢、糖尿病的比例高于非HCV感染者；而在慢性HBV感染者中，这种差别不明显［1，2］。应用干扰素治疗病毒性肝炎时也可诱发甲亢或糖尿病的发生［3］。国外有慢性丙肝应用干扰素联合利巴韦林治疗后诱发1型糖尿病与Graves病的报告［4］。目前尚未见到急性乙型肝炎合并Graves病及糖尿病，且经过抗病毒治疗后甲状腺功能、血糖均恢复正常，并取得乙肝表面抗原血清学转换的报道。Graves病是引起甲亢最主要的病因，患者血清中存在有能与甲状腺TSH受体结合的抗体（TSH receptorantibody，TRAb），但机制尚未完全阐明。目前认为有易感基因（特异HLAⅡ类抗原基因）的人群的甲状腺细胞，在受到一些触发因子（如碘摄入过量、病毒或耶尔辛肠炎菌等感染、分娩、精神压力、锂盐和干扰素γ应用等）的刺激下甲状腺细胞表面具有TSH受体片段Ⅱ类抗原分子表达，在免疫耐受缺陷时形成TRAb。感染（细菌或病毒）可能通过13种机制启动自身免疫甲状腺疾病发病：（1）分子模拟：感染因子和TSH受体在抗原决定部位方面有酷似的分子结构，引起抗体对自身TSH受体的交叉反应。（2）感染因子直接作用于甲状腺和T淋巴细胞，通过细胞因子，诱导Ⅱ类MHC在甲状腺细胞表达，向T淋巴细胞提供自身抗原作为免疫反应对象。（3）感染因子产生超抗原分子，诱导T淋巴细胞对自身组织起反应。

?

本例患者经应用恩替卡韦抗乙肝病毒治疗，随HBV载量的控制，Graves病、2型糖尿病均自发得到改善，患者肝功能、甲状腺功能、血糖都在短时间内得到了很好的控制，随访10个月，上述指标均正常，且取得了HBsAg的血清学转换，我们认为可以用“一源论”解释。本病例提示我们对于乙型肝炎合并自身免疫疾病的患者，进行积极的抗病毒治疗可以取得良好的预后。由于应用干扰素可诱发或加重自身免疫疾病，因此对于有慢性化倾向的急性乙肝患者，如合并自身免疫疾病，抗病毒治疗可选择核苷类似物。此外，本例患者入院前发病时多次伴有低钾血症，也提醒我们需注意甲亢性周期性麻痹，但患者入我院后多次查血清钾浓度均正常，随访期间也未出现低钾血症，故诊断甲亢周期性麻痹证据不足。

［1］Persico M，Masarone M，La Mura V，et al.Clinical expression of insulin resistance in hepatitis C and B virus-related chronic hepatitis：Differences and similarities［J］.Worl Gastro，2009，15（4）：462-466.

［2］Imazeki F，Yokosuka O，Fukai K，et al.Prevalence of diabetes mellitus and insulin resistance in patients with chronic hepatitis C：comparison with hepatitis B virus-infected and hepatitis C virus-cleared patients［J］.Liv Int，2008，28（3）：355-362.

［3］Kabbaj N，Guedira MM.Thyroid disorders during interferon alpha therapy in 625patients with chronic hepatitis C：a prospective cohort study［J］.Ann Endocrinol（Paris），2006，67（4）：343-347.

［4］Hayashi M，Kataoka Y，Tachikawa K，et al.Dual onset of type 1diabetes mellitus and Graves'disease during treatment with pegylated interferon alpha-2b and ribavirin for chronic hepatitis C［J］.Diabetes Res Clin Pract，2009，86（2）：e19-e21.

（编辑裘孝琦，英文编辑郑华川）

R512.6

B

0258-4646（2011）01-0088-02

王文（1983-），女，住院医师，硕士.

刘沛，E-mail：syliupei2003@yahoo.com.cn

2010-09-14