小剂量利凡诺尔配伍米非司酮用于瘢痕子宫中期妊娠引产的临床观察

袁茂勇,陈娅玲,揭小兰,宋 欢

(万载县妇幼保健院妇产科,江西万载336100)

随着我国剖宫产率的逐渐上升及子宫手术的增多,瘢痕子宫中期妊娠引产也随之增多。对于中期引产的方法众多,但国内没有统一的方法用于瘢痕子宫中期妊娠引产。常规方法被瘢痕子宫被列为相对或绝对禁忌。所以寻求一种既安全又有效的方法是妇产科医生面对的一个课题。万载县妇幼保健院采用小剂量利凡诺尔配伍米非司酮对瘢痕子宫患者行中期妊娠引产,取得良好效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2009年12月,本院共收治身体健康、自愿要求终止妊娠的瘢痕子宫患者36例,年龄22～40岁,平均31岁,孕周14～26+6周。其中行1次子宫手术者30例,行2次子宫手术者6例;2年内手术史者8例,大于2年手术史者28例。按随机数字表法分为2组,观察组20例,对照组16例;另选正常子宫妊娠者88例为正常组。3组在年龄、孕次、产次、孕周等比较差异均无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

引产前对各组患者进行全身体格检查,化验血、尿常规,凝血功能、肝肾功能均正常。并行B超检查确定胎龄,排除胎盘前置。观察组于第1天给予米非司酮(北京紫竹药业有限公司,批号:43050904)200 mg空腹顿服,24 h后给予利凡诺尔(广西河丰药业有限责任公司,批号:070805)50 mg羊膜腔内注射;对照组和正常组按常规行羊膜腔内注射利凡诺尔100 mg引产。各组胎盘娩出后均给予缩宫素10 U肌内注射。

1.3 禁忌证

B超检查胎盘位置过低、前置或胎盘位于手术瘢痕的位置时禁用;对利凡诺尔过敏者禁用。

1.4 判断标准

分娩发动时采用Bishop宫颈成熟度评分标准[1]进行评分。≥5分为宫颈成熟。

1.5 观察指标

从注射利凡诺尔后开始计算时间,观察3组分娩发动时间、产程时间、产后出血量,胎盘、胎膜残留量,产道损伤、分娩发动时的宫颈成熟情况以及药物的不良反应,如恶心、呕吐、阴道出血等。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 引产结果

观察组在72 h内均引产成功,成功率为100%;对照组在72 h内有1例引产未成功,而改用其他方法,成功率93.1%;正常组有3例72 h内引产未成功而改用其他方法,成功率96.6%。3组分娩发动时间、产程时间比较见表1。

表1 3组分娩发动时间和产程时间的比较±s,h

表1 3组分娩发动时间和产程时间的比较±s,h

*P＜0.01与对照组、正常组比较;#P＞0.05与正常组比较。

组别n分娩发动时间产程时间观察组2022.12±3.23*6.20±3.42*对照组1630.45±4.20#9.32±2.48#正常组8829.28±3.95 8.82±4.20

2.2 胎盘、胎膜娩出,产后出血及软产道损伤情况

胎盘自然娩出24 h行清宫术计算残留量,观察组产后出血＜400 mL;对照组中有2例产后出血超过500 mL,无宫颈裂伤;正常组有3例产后出血超过500 mL,其中有1例宫颈裂伤者出血超过800 mL。各组胎盘、胎膜残留,产后出血、软产道损伤情况比较见表2。

表2 3组胎盘、胎膜残留,产后出血、软产道损伤情况的比较

2.3 2组宫颈成熟情况的比较

在分娩发动时采用Bishop宫颈成熟度评分标准进行评分(对照组及正常组分别有1例和3例在72 h内未发作,未列入统计)。观察组宫颈全部成熟,与对照组、正常组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表3 3组宫颈成熟度的比较

2.4 药物不良反应

观察组有7例出现轻微恶心、呕吐,4例出现少量阴道出血,未作处理,未影响治疗。对照组、正常组无不良反应发生。

3 讨论

中期妊娠引产是对计划外妊娠者终止妊娠的弥补措施。主要包括利凡诺尔引产、水囊引产,米非司酮配伍前列腺素引产以及天花粉结晶蛋白引产和剖宫取胎等几种方法。它们各有利弊及适应证、禁忌证。其中利凡诺尔引产为最常用的方法,其成功率可达98%[2],但禁用于2年内子宫手术史者;水囊引产亦禁用于瘢痕子宫者。米非司酮配伍米索前列醇引产,成功率约85%～95%[2]。而天花粉结晶引产和剖宫取胎在临床上较少应用。各种引产都有可能导致子宫损伤,包括子宫破裂或不全破裂、宫颈裂伤和穹窿部裂伤,发生率约为1%[2]。对于瘢痕子宫者,瘢痕处纤维组织增生,弹性差更容易导致子宫损伤。

利凡诺尔是一种强力杀菌剂,注入羊膜腔后,除因增加宫腔容积,引起机械作用,药物本身对子宫有明显的兴奋作用,能刺激子宫肌肉收缩,使胎儿死亡而流产。但由于中期妊娠宫颈受孕激素的影响,其成熟度差,宫颈不易扩张,强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈,更易导致产道裂伤,而致产后出血。而瘢痕子宫的瘢痕更经不起强烈的宫缩。从本研究中亦可看出,单用利凡诺尔引产,出血量明显多于观察组和正常组,这可能是子宫瘢痕处的轻微裂伤所致。米非司酮是一种抗孕激素药物,可以阻止孕激素活性,打破雌孕激素的比例,使蜕膜细胞和子宫肌层合成和释放前列腺素,以增强子宫肌肉的收缩使宫颈扩张。米非司酮通过抑制孕酮的活性和前列腺素使胶原合成减弱,分解增强,而促使宫颈成熟、软化和扩张。并且米非司酮在用药后36～48 h最有效[3]。

本研究根据利凡诺尔的子宫收缩作用和米非司酮的软化宫颈作用,观察组于第1天给予米非司酮200 mg空服顿服以使宫颈提前软化,24 h后给予小剂量的利凡诺尔50 mg羊膜腔内注射以诱发并增强宫缩。这样,有效的宫缩就更能使软化的宫颈扩张,利于胎儿及其附属物的娩出,以缩短产程,减轻宫缩对子宫瘢痕的影响,从而减少子宫损伤,减少出血及减少胎盘、胎膜的残留,是一种对瘢痕子宫中期妊娠引产的既安全又有效的方法。

[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:197.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社;2004:2854-2861.

[3] 范惠敏,高亚红,熊蕙.米非司酮配伍利凡诺在妊娠中期引产中的临床应用研究[J].中国实用医药,2008,3(7):44-45.