阴道镜下定位活检对宫颈上皮内瘤变的诊断价值

陈 静,李 立,石喆

(柳州市人民医院a.妇产科;b.病理科,广西柳州545006)

子宫颈癌是威胁妇女健康最为严重的疾病之一,随着患病人数的增加以及患病妇女年轻化的趋势,已引起全世界的关注。而由宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithlial neoplasia,CIN)发展为宫颈癌是一个较长期的过程,宫颈癌将成为目前唯一一种可以预防的肿瘤。因此,早期发现宫颈癌前病变对宫颈癌的预防和治疗有至关重要的意义[1]。本文回顾性分析了2008年1月至2009年12月在柳州市人民医院妇科门诊阴道镜下活检诊断为CIN,且在3个月内行宫颈环形电切术(LEEP术)的病理结果并进行比较,判断阴道镜定位下活检对CIN的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以本院妇科门诊2008年1月至2009年12月阴道镜下活检诊断为CIN,且活检后3个月内在本院行LEEP术的200例患者为研究对象,年龄20～79岁。

1.2 阴道镜检查及镜下活检适应证

凡符合下列条件之一者即进行阴道镜检查[2]:1)有性交出血或白带增多,血性白带症状;2)巴氏图片3级以上;3)宫颈鳞状上皮异常中度及以上;4)有癌症家族史及本人有宫颈炎,要求排除宫颈癌;5)肉眼观察难以确定病变的细微结构,需在阴道镜下放大观察;6)长期按宫颈炎治疗但效果不佳者。

1.3 阴道镜下活检

采用德国莱卡公司生产的mZ6型光学电子阴道镜。阴道镜显示异常图像的标准为1990年第7次国际宫颈病理及阴道镜会议(IFCPC)统一的新分类和标准,如醋酸白色上皮、白斑、异型血管、镶嵌及碘不着色为阴道镜结果阳性。在阴道镜下宫颈异常区域或碘试验阴性区活检,如为正常转化区则在转化区3、6、9、12点4处取标本。所取标本固定后送病理检查。

1.4 LEEP术

采用美国飞尼思生产的LEEP环形电切刀。在门诊阴道镜下活检诊断为CIN的患者,于月经干净后3～7 d进行手术。患者取膀胱截石位,常规消毒,暴露宫颈,根据病变的范围及程度选用不同型号的环形电圈,LEEP刀的功率调至50 W,置于cut档后,距病变范围外0.3～0.5 cm处开始电切,由左至右,由上至下均匀、连续移动电圈切割宫颈组织,直至对侧病变范围外0.3～0.5 cm处。切除深度对CIN1者约0.8～1.5 cm,CIN2-3者约1.5～2.0 cm,对病变范围较大者必要时需二次进行。用球形电极电凝止血后术毕。

1.5 病理组织学检查

所有标本均经10%中性甲醛固定,常规脱水处理,石蜡包埋,4 μ m切片,HE染色。CIN及浸润癌的病理组织学诊断标准依据WHO肿瘤分类及诊断标准[3]。

2 结果

阴道镜下活检与LEEP术后病理结果比较见表1。200例阴道镜活检为CIN,行LEEP术后病理检查,其中诊断慢性宫颈炎6例,宫颈癌5例。

在各级别CIN中存在病理级别的波动,阴道镜下活检病理诊断级别与LEEP术后病理诊断相符174例(87.00%)、诊断不足(级别上升)14例(7.00%)、诊断过度(级别下降)12例(6.00%)。见表2。

表1 阴道镜下活检病理诊断与LEEP术后病理诊断比较例

表2 各级CIN在LEEP术后病理差别

3 讨论

女性癌瘤发病中宫颈癌发病率仅次于乳腺癌,位居第二,尤其在发展中国家病死率持续处于女性恶性肿瘤死亡的首位,但从宫颈癌前病变发展成宫颈癌是一个较长时间的过程,大约是10年,因此,宫颈癌是一种可预防,可治愈的疾病,关键是进行筛查,及早发现癌前病变,防范于未然[4],对CIN的筛查和正确处理是有效防治宫颈癌的关键,而宫颈活检是CIN筛查的重要方法之一。既往的宫颈活检是在肉眼观察下进行,有一定的盲目性,容易造成漏诊。阴道镜可以将宫颈阴道部的上皮放大10～40倍,主要用于观察宫颈上皮的形态结构及血管情况以评估病变[5],阴道镜检查通过放大的宫颈图像,检查者可清晰地观察宫颈鳞柱细胞交界处移行带的病变,以及涂3%冰醋酸、复方碘溶液后宫颈出现的改变而确定病变区域并有针对性地进行活组织病理检查,是诊断早期宫颈癌及癌前病变的重要手段,但其准确性国内外报道不一,为45%～69.2%[6-8]。本文阴道镜下活检与LEEP术后病理结果比较完全符合率为87.00%、不符合率13.00%,其中诊断过度6.00%,诊断不足7.00%。

常规的宫颈活检是四点活检(3、6、9、12点),容易造成漏诊[9]。阴道镜下观察CIN的主要表现有醋白上皮、镶嵌、异性血管及碘不着色区。通过阴道镜指引在可疑区域进行活检可大大提高病理诊断的阳性率。但阴道镜检查是一种直观的技术,阴道镜图像的解释有一定的主观性,影响活检部位的选择及诊断,且阴道镜不能观察到宫颈管内情况,因此也存在一定的漏诊率。本组资料漏诊率为2.50%(5/200),诊断不足7.00%。为了尽量减小漏诊和诊断不足,在阴道镜下活检时要注意观察可疑的病变区域,活检取材要达到一定的深度,必要时行宫颈管搔刮。当宫颈细胞学异常而阴道镜图像未见明显异常时应尤为注意。

在各个级别的CIN中均存在病理级别的波动(包括级别升高和降低)。级别上升与阴道镜检查时操作者的诊断水平、取材点定位准确性及取材组织的大小及深度有关。由于宫颈病变的多中心性和不连贯性,可能在宫颈的不同区域同时存在CIN的不同级别,仅做点活检可能会遗漏高级别的病灶,亦是造成LEEP后级别上升的原因。术后分级降低可能是由于活检时通过阴道镜指引下取材,已经去除了较高级别的病变组织,因此术后的病理结果仅为低级别病变或正常组织[10]。在本组资料中,CIN1和CIN2术后级别升高分别为15.38%和8.82%,CIN2中有1例为浸润癌的病理,而CIN3组中有4例术后病理为浸润癌。因此笔者建议阴道镜下活检CIN级别在CIN2及CIN2以上应行LEEP术。

综上所述,阴道镜下宫颈活检方法简便,创伤较小,准确率高,是对CIN做出早期准确诊断的有效方法,但仍存在一定的缺陷,较难发现宫颈管内病灶,无法全面发现宫颈病变的范围和程度[11-12]。可见阴道镜直视下活检诊断CIN不够准确,且存在漏诊宫颈浸润癌的可能,因此笔者赞同沈铿等[13]的观点,即阴道镜直视下活检尚不能替代LEEP术,应采取与其他诊断相结合的方法对宫颈病变作出更准确的诊断。

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