短肽型肠内营养混悬液在结直肠癌患者术前肠道准备中的应用

余 雄,吴崇杰,万焱华

(九江市第一人民医院普外科,江西九江332000)

结直肠癌是消化道常见的肿瘤,主要临床表现为便血、肠梗阻及大便性状改变等,加上肿瘤对全身代谢及消化道本身功能的影响,很多患者存在不同程度的营养不良[1]。而结直肠癌行择期手术患者术前3 d均需进行肠道准备,需进食无渣、易消化的流质饮食,并且术前当天必须口服泻药或灌肠等以清洁肠道。目前,患者应用的传统流质饮食是米汤、粥、菜汤等,每天提供给患者的热量、蛋白质和维生素等营养素远不能达到患者机体的需要。为克服此弊端,笔者对25例行择期手术的结直肠癌患者在术前灌肠前采用传统的流质饮食及口服肠内营养制剂短肽型肠内营养混悬液,并与25例在术前灌肠前采用传统的流质饮食及术前晚口服50%硫酸镁30 mL者进行对照观察,报告如下。

1 资料和方法

1.1 入选条件

1)术前均经病理证实为结直肠癌患者,肿瘤行根治性切除。2)无代谢性疾病。3)肝、肾功能正常。

1.2 排除条件

1)术前有胃肠道梗阻情况。2)需行术前肠外营养(TPN)支持者。3)患者年龄＞80岁。4)营养不良者。5)术前或术后1周内行放、化疗者。

1.3 一般资料

选择2008年5-12月在九江市第一人民医院行择期手术的结直肠癌患者50例,均符合以上入选、排除条件。其中男33例,女17例,年龄24～89岁,平均(60.6±10.5)岁。将50例患者按随机数字表法分为2组:试验组和对照组,每组25例。2组患者的性别、年龄、肿瘤部位及术前营养状况等比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

1.4 方法

2组患者术前3 d均口服甲硝唑(广东华南药业有限公司,批号:20091005)0.4 g,3次·d-1,氟哌酸(通辽东北六药业有限公司,批号:20091001)0.4 g,3次·d-1。在此基础上,对照组术前3 d进传统的流质饮食,并开始口服50%硫酸镁(上海旭东海普药业有限公司,批号:20090705)30 mL,分2次口服,至手术前晚;术前1 d下午清洁灌肠,术后常规补液。试验组术前3 d进传统的流质饮食,并开始口服短肽型肠内营养混悬液[纽迪希亚制药(无锡)有限公司,批号:P20098271372193],其中热能比蛋白质占16%,脂肪占9%,糖类(碳水化合物)占75%,渗透压为400 mOsm·L-1。将短肽型肠内营养混悬液125 g倒入洁净的容器中,加入50 mL冷开水混匀,再加入冷开水至500 mL混匀,150～200 mL·次-1,5～7次·d-1,连用3 d,至手术当日停止。术前1 d下午清洁灌肠,术后常规补液。

1.5 观察指标

观察2组患者的肠道清洁度、术后有无并发症发生及术前第4天、术后第1天检测指标(淋巴细胞总数、血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白、血清转铁蛋白)的变化等情况。

1.6 肠道清洁度的判断标准

肠道清洁情况按清洁度分为3级。优:肠腔清洁,少许清亮黏液;良:有少量黄色粪水,无残渣;差:有成型粪便。

1.7 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析。计量资料以±s表示,采用方差分析;计数资料采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者肠道清洁度、并发症及排气时间的比较

试验组肠道清洁度、排气时间与对照组比较差异均无统计学意义(均P＞0.05),试验组吻合口漏、切口感染、腹腔感染发生率均明显低于对照组(均P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者肠道清洁度、并发症及排气时间的比较

2.2 2组患者不同时间检测指标的比较

试验组患者术后第1天淋巴细胞总数、血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白水平与对照组比较差异均有统计学意义(均P＜0.05),试验组血清转铁蛋白水平与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间检测指标的比较±s

表2 2组患者不同时间检测指标的比较±s

组别n淋巴细胞总数/109L-1术前第4天术后第1天血红蛋白/(g·L-1)术前第4天术后第1天血清总蛋白/(g·L-1)术前第4天术后第1天试验组251.79±0.261.88±0.29134.40±20.27123.20±12.1064.65±3.1660.45±2.26对照组251.72±0.311.90±0.29128.75±11.02119.45±16.7365.10±3.5064.40±3.50组别n血清白蛋/(g·L-1)术前第4天术后第1天血清前蛋白/(g·L-1)术前第4天术后第1天血清转铁蛋白/(g·L-1)术前第4天术后第1天试验组2538.70±2.4930.90±3.91240.45±15.15216.15±20.122.31±0.212.06±0.28对照组2538.05±2.4036.50±2.13245.15±26.25233.05±28.002.32±0.402.26±0.30

3 讨论

有研究表明,结直肠癌手术的感染率在5%～15%之间[2]。而有学者认为省略一切肠道准备其感染率也仅有8%[3]。

术前肠道清洁准备工作对手术极为重要。传统的术前肠道准备方法包括灌肠法和口服泻药法(如甘露醇、硫酸镁、电解质液体、番泻叶等)。这些方法对大多数结直肠癌手术患者可取得较满意的效果,但也有其各自的缺点和不足:1)术前热量及各种元素摄入不足及泻药用后致大便次数增多,影响肠吸收功能,从而造成患者头晕、乏力、脱水、精神萎靡及抵抗力下降等[4]。2)术前清洁灌肠可能致肠黏膜水肿,不利于术后吻合口的愈合;灌肠还可能使癌细胞脱落、种植,增加术后吻合口局部复发。3)服用抗生素易致肠道菌群失调,引起术后抗生素相关性肠炎,增加术后感染性并发症的发生机会。4)营养不良的纠正、准备时间长及延长住院时间增加了患者的经济负担。5)术前数天的饮食限制会造成能量、蛋白质、维生素、矿物质等各种营养素的摄入和合成不足,从而影响组织修复和创口愈合,削弱防御感染的能力[5]。

饮食限制、每天3次以上的腹泻及术前反复的洗肠不仅易导致水及电解质的紊乱,还给患者带来较大的痛苦和不适,部分年老体弱患者难以耐受,甚至发生虚脱。非禁食的方法可促进胃肠蠕动,有助于维持肠系膜细胞结构与功能的完整性,促进肠系膜细胞的增生、修复及维护肠黏膜屏障,防止细菌易位,并可减少肠源性感染发生。本研究采用术前3 d口服肠内营养制剂短肽型肠内营养混悬液作术前准备,并与传统的普通流质饮食进行对照观察。短肽型肠内营养混悬液是一种双肤制剂[6],所含的短肤、氨基酸短肤转运在肠黏膜对蛋白质吸收过程中占主导地位,可充分利用肠道双向蛋白质吸收过程,有效改善了结直肠癌患者的营养指标,尤其是低蛋白血症。结直肠癌患者术前大多已存在营养不良和免疫功能低下,经传统肠道准备和手术的创伤应激,以及术后的高分解代谢,均有不同程度的加重营养不良。营养不良又会进一步降低机体的应激能力、愈合能力及免疫功能。本研究中,试验组患者经3 d口服短肽型肠内营养混悬液后,术前灌肠2～4次,发现肠道内已流出的灌肠液清亮、无粪渣,可免除患者多次灌肠的痛苦。对照组中传统的灌肠是临床广泛应用的最重要的肠道准备方法,存在潜在污染的危险[7]。限制饮食、反复导泻和洗肠不仅影响能量和营养物质的摄取吸收,而且还会对肠道黏膜屏障造成直接损害,进而增加肠道细菌移位和肠源性感染的机会[7]。因而对照组中有3例患者(均为50岁以上)出现吻合口瘘,经过禁食、腹腔引流等保守治疗后好转。术后菌群失调明显减少,肠道排气及腹腔积液较试验组明显延长。术中观察肠道再次证实,口服短肽型肠内营养混悬液作术前肠道准备效果良好。试验组患者术后电解质失衡及术后吻合口漏、腹腔或盆腔感染、切口裂开等并发症均较对照组明显减少(均P＜0.05)。

综上所述,结直肠癌患者手术前肠道准备中应用短肽型肠内营养混悬液是一种安全、简捷、有效的方法。

[1] Cohen J,Lefo r A T.Nutrition support and cancer[J].Nutrition,2001,17(7/8):698-699.

[2] 梁洁云,刘东滨,范华迪,等.肠内营养制剂在结直肠癌术后肠道准备中的应用[J].中国临床营养杂志,2005,10(2):109-111.

[3] Ristvedt S L,M c Farland E G,Weinstock L B,et al.Patient preferences for CT colonography,conventional colonoscopy,and bowel preparation[J].Am J Gastroenterol,2003,98(3):578-585.

[4] 凌宝存,张伟,王乃金,等.瑞先在直、结肠手术前肠道准备中的应用[J].临床军医杂志,2006,34(2):240-241.

[5] 蒋朱明,吴蔚然.肠内营养[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:429-435.

[6] Fearon K C,Ljungqvist O,Von Meyenfeldt M,et al.Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care fo r patients undergoing colonic resection[J].Clin Nutr,2005,24(3):466-477.

[7] Zargar Shoshtari K,Connolly A B,Israel L H,et al.Fast-track surgery may reduce complications following major colonic surgery[J].Dis Colon Rectum,2008,51(11):1633-1640.