70岁及以上老年鼻咽癌的放射治疗

朱海生 杨云利 赵 丹 刘颖新 朱小东 (广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，广西 南宁 53002)

70岁及以上老年鼻咽癌的放射治疗

朱海生1杨云利 赵 丹 刘颖新 朱小东 (广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，广西 南宁 530021)

目的 了解高龄鼻咽癌患者放射治疗特点。方法 收集1999年1月至2003年12月间在我科初次住院的38例70岁以上老年鼻咽癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 全组患者1、3、5年总生存率分别为57%、34%、18%;其1、3、5年肿瘤相关生存率分别为85%、68%、47%。结论 放疗能够改善高龄鼻咽癌患者的预后，部分放疗耐受性差的患者预后差;高龄鼻咽癌患者非肿瘤性死亡的概率较大。

老年;鼻咽癌;放射治疗

鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病年龄以30～60岁多见，70岁及以上高龄患者相对少见。由于目前临床研究倾向于把老年患者特别是高龄患者排除在外〔1〕，对于高龄患者治疗策略上没有形成统一意见，主要还是参照成年组患者的治疗原则，因此不能很好地反映高龄患者的临床特征、治疗策略和预后。随着社会老年化，高龄患者数量也相应增多，高龄患者越来越受到关注。本文针对其中无远处转移的鼻咽癌高龄患者临床资料进行回顾性分析，旨在提高对高龄鼻咽癌的认识及诊治水平。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准:①1998年1月至2003年12月在我科初次诊治，临床资料完整;②年龄≥70岁;③经鼻咽部病理组织学确诊为鼻咽癌;④确诊时无远处转移。符合上述标准病例38例，男性29例，女性9例。年龄70～82岁，中位年龄75岁。按1992年福州鼻咽癌分期标准进行分期。从出现症状到确诊的时间，最短为2 w，最长为3年，中位时间为8个月。初次就诊误诊10例，主要误诊为颈淋巴结炎、鼻窦炎，中耳炎、偏头痛、神经性头痛等。合并其他疾病较多，其中高血压8例次，糖尿病6例次，慢性支气管炎并肺气肿4例次，冠心病4例次，脑血管意外后遗症3例次。全组卡氏评分22例≥70分，16例50～60分。见表1。

表1 全组患者T、N分期情况(n)

1.2 治疗方法 采用60Co或8 mV X线照射。辅以电子线治疗颈转移淋巴结。常规设野方法:先面颈联合野+颈前切线野32～36 Gy，然后缩野改用面颈联合野+上颈电子线野+颈前切线野和/或面颈分野照射。部分患者前半段采用常规设野放疗54～60 Gy后，改用三维适形放疗到根治量，放疗靶区:包括原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。常规分割:1.8～2 Gy/次，1次/d，5次/w。全组患者鼻咽部放疗剂量 24～80 Gy，中位剂量66 Gy，其中放疗剂量＜60 Gy有10例，60～70 Gy有19例，＞70 Gy 9例。有3例患者放疗前化疗1个周期，方案为羟基喜树碱(Hcpt)单药全身静脉化疗，10 mg/d，连用3～5 d为1个周期。末次随访时间为:2008年12月31日，中位随访时间31个月，随访率100%。因为本组老年鼻咽癌患者资料非肿瘤性死亡占有一定比例，故分别采用1、3、5年总生存率和肿瘤相关生存率作为预后指标。生存时间计算方法为患者入院治疗日期开始。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行分析，寿命表法计算生存率，Kaplan-Meier进行生存分析，组间差异采用Logrank检验，Cox回归模型做多因素分析。

2 结果

2.1 治疗依从性及毒副反应 10例患者完成放疗剂量不足60 Gy，放弃治疗的原因主要是口腔黏膜和胃肠道反应大，进食困难而放弃，全组大部分患者有5%～15%不同程度的体重下降。其他原因还有:1例放疗过程中脑血栓形成出现意识障碍，1例出现上消化道大出血，1例反复出现低血糖晕倒，1例口腔真菌感染严重、电解质紊乱。其余28例患者中，同样还有7例患者在放疗过程反应大中断治疗，导致疗程延长，放疗延长小于10 d有3例，延长达到或超过10 d有4例。晚期反应:口干是最常见的晚期反应，口干的发生率92.1%(35/38)。2例出现舌肌萎缩、伸舌偏斜，呛咳等的后颅神经损伤的表现，1例出现视力明显下降且排除白内障和肿瘤复发，1例患者经核磁共振检查显示大脑颞叶放射性损伤。

2.2 生存情况 截止随访日期结束，本组病例共死亡30例，其中肿瘤性死亡19例，非肿瘤性死亡11例。非肿瘤性死亡以心、肺、脑血管疾病及营养不良、全身衰竭多见，其中6例放疗前卡氏评分 ＜70分。38例患者1、3、5年总生存率分别为53%、32%、21%;其1、3、5年肿瘤相关生存率分别为 69%、47%、37%。放疗剂量达到60Gy的28例患者1、3、5年总生存率分别为61%、43%、28%;其1、3、5年肿瘤相关生存率分别为80% 、65% 、52% 。

2.3 预后因素分析 为了排除放疗剂量不足对预后影响，把放疗不足60 Gy的10例患者排除，发现临床分期、有无颅底骨侵犯、有无颅神经麻痹、有无放疗中断等是高龄患者总生存率预后影响因素，进一步多因素分析中只有临床分期、有无颅底骨侵犯是预后影响因素;以肿瘤相关生存率为预后指标，只有临床分期是高龄患者的预后影响因素。见表2，表3。

表2 高龄鼻咽癌患者预后的单因素分析

表3 高龄鼻咽癌患者以总生存率为预后指标的Cox多因素分析

3 讨论

本组患者特点:高龄，并发症多，卡氏评分低，治疗依从性差。年龄老化有不同的个体差异性，一般来说，年龄相关的改变在70岁以后改变非常明显，与年龄相关疾病的发病率明显升高，有文献建议以70岁作为老年的划分界限较为合适〔2〕。老年患者各系统功能逐渐减退，反应迟钝，对感知的不适常常不能觉察，同时由于并发症多，往往临床主诉较多，容易忽略了主要的病症，误诊率高，以致延长诊断，许多病人确诊时已处晚期;38例患者从出现症状到确诊的时间最短为2 w，最长为3年，中位时间为8个月，且无1例T1期患者，而临床分期早晚和预后关系密切。并发症的数目及程度同年龄的增长呈正相关，美国肿瘤登记处的数据表明，年龄55～64岁、65～74岁和≥75岁每组存在的并发症数目分别为2.9、3.6和4.2，只有4%的老年患者非常健康〔3〕。在老年患者中，并发症应该是一个需要独立评估的指标，有并发症的癌症患者预后差于无并发症的患者〔4〕。Yancik等〔5〕评估了1 610例老年结肠癌患者年龄与并发症的关系，结果发现55岁或55岁以上是早期死亡的一个预警指标，因而认为并发症能够影响生存。为排除并发症的影响，故分别采用总生存率和肿瘤相关生存率作为预后指标计算，两者相比，总生存率比相应的肿瘤相关生存率降低约20%。

年龄本身也是预后影响因素之一。本文结果显示，放疗剂量≥60 Gy的28例患者1、3、5年总生存率分别为61%、43%、28%;其1、3、5年肿瘤相关生存率分别为80%、65%、52%，比本院朱小东等〔6〕报道的同期鼻咽癌患者的3、5、10年总生存率(73.8%、58.6%、39.4%)明显低;Tombolini等〔7〕将 66 例鼻咽癌患者按年龄分为≥65岁和＜65岁两组，5年总生存率分别为36%和62%(P=0.027)，认为年龄和放疗剂量、分期一样是影响预后的最主要因素。亓姝楠等〔8〕采用3年肿瘤相关生存率作为观察指标，同样发现老年患者的生存率较成年组明显偏低，年龄的生存优势比为1.604，年龄为影响生存率的独立预后因素。参考其他肿瘤的研究结果，推测其内在原因可能涉及到年龄相关的内分泌、代谢、组织修复能力、细胞凋亡、器官功能等一系列复杂因素〔9～11〕。鼻咽癌患者治疗过程中常见出现体重下降，而老年患者本身普遍存在营养不良，对放化疗耐受性下降，治疗过程中容易出现各种相关并发症，导致治疗不足、治疗中断，甚至危及生命。本文全组38例患者有10例放疗剂量＜60 Gy，且只有3例患者行1个周期单药化疗，而放疗剂量≥60 Gy和＜60 Gy两组预后明显不同。

高龄肿瘤患者是一特殊人群，在对他们的诊治过程中，既要强调规范化的同时也要重视个体化〔12〕。在制定治疗计划时，应该给予老年病学方面的评价，结合肿瘤情况、并发症、卡氏评分及期望寿命等综合评估考虑，放疗原则以相对保守为主，使治疗风险最小化，病人获益最大化，以达到延长患者生存期，提高生存质量。

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R739.63

A

1005-9202(2011)12-2192-03

1 玉林市第一人民医院肿瘤科

杨云利(1963-)，女，主任医师，硕士生导师，主要从事鼻咽癌的放射治疗。

朱海生(1976-)，男，在读硕士，主治医师，主要从事鼻咽癌的放射治疗研究。

〔2010-05-07收稿 2010-11-11修回〕

(编辑 袁左鸣/曹梦园)