老年胃恶性淋巴瘤的临床特点与病理学分型

李 潮 李 静 张照果 (辽宁医学院附属第一医院病理科，辽宁 锦州 2000)

老年胃恶性淋巴瘤的临床特点与病理学分型

李 潮 李 静1张照果1(辽宁医学院附属第一医院病理科，辽宁 锦州 121000)

目的 探讨老年人胃恶性淋巴瘤的临床特点与病理学分型。方法 回顾性分析25例老年人胃恶性淋巴瘤病历资料，对临床特点、胃镜结果及病理分型等进行统计分析。结果 本组病例中，大部分患者有上腹痛、消瘦、消化道出血等表现，内镜表现有溃疡型、结节型、弥漫浸润型、肿块型，病理类型主要为B细胞非霍奇金淋巴瘤。结论 老年人胃恶性淋巴瘤的临床特点以消化道症状为主，但无特异性，内镜所见易误诊、漏诊，病理组织学检查是诊断金标准。

老年人;胃恶性淋巴瘤;病理分型

原发性胃恶性淋巴瘤 (primary gastric lymphoma，PGL)在胃恶性非上皮性肿瘤中的发病率占首位，约占胃恶性肿瘤的2% ～8%，临床表现复杂多样，易与其他胃恶性肿瘤混淆〔1〕。由于该病发病隐匿及临床表现无特异性，早期诊断比较困难，极易漏诊及误诊。本文回顾性分析我院经胃镜及病理确诊的胃淋巴瘤老年患者的病历资料，旨在探讨老年胃淋巴瘤患者的临床特点和内镜、病理分型等特征。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集我院2004年11月至2010年8月收治住院的老年胃淋巴瘤患者25例。所有病例均经内镜下活检或手术病理确诊。其中男10例(40%)，女15例(60%)，年龄60～83〔平均(71.2±2.3)〕岁，就诊前症状持续时间半个月～8个月不等。

1.2 方法

1.2.1 诊断及病理分型标准 所有患者均符合Dawson标准〔2〕:①浅表淋巴结无肿大;②血白细胞总数及分类正常;③胸片中纵隔淋巴结无肿大;④除胃及区域淋巴结受累外，无肠系膜淋巴结或其他组织受侵犯;⑤肿瘤不累及肝脾。病理分型采用2001年WHO关于淋巴造血组织肿瘤分类标准〔3〕。

1.2.2 检查方法 包括术前检查及外科手术。术前检查有胃镜，胃部CT等。

1.2.3 治疗方法 包括根除幽门螺杆菌(HP)治疗，手术治疗，化疗，放疗，免疫治疗。2例接受根除HP治疗(奥美拉唑或埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素)。单纯手术治疗13例，剖腹探查加肿块活检1例，单纯化疗3例，化疗方案包括CHOP方案(环磷酰胺加阿霉素或表阿霉素加长春新碱加泼尼松或地

塞米松)，手术加化疗2例，化疗加放疗1例，免疫治疗1例(免疫治疗药物为美罗华、干扰素、白介素－2)，手术加化疗加免疫治疗1例，化疗加免疫治疗1例。所有接受手术治疗的患者中，根治性治疗6例，行胃大部切除术3例，全胃切除术4例。1.2.4 HP感染情况 采用14C呼吸试验检测HP感染。黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT淋巴瘤)共9例，行HP检测，3例阳性，6例阴性。HP检出率为33.3%。

1.3 统计学分析 采用SPSS16.0统计软件，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 临床表现 25例淋巴瘤中23例(92.0%)以上腹部疼痛为最常见的临床表现，其次为进行性消瘦16例(64%)，食欲下降14例(56.0%)，腹部包块12例(48.0%)，消化道出血9例(36.0%)。消化不良症状也较常见，反酸、嗳气8例(32%)，呕吐7例(28%)。上腹部触痛和腹部包块是最常见的体征。

2.2 胃镜特征 行胃镜检查21例，以溃疡型最多见，有13例(61.9%)，内镜下多表现为巨大不规则溃疡或多发溃疡，周围黏膜潮红、肿胀，可呈围堤样隆起，局部胃壁僵硬、蠕动差;浸润型3例(14.3%)，内镜下多表现为胃局限性或弥漫性浸润肥厚，管壁狭窄，扩张不良;结节型2例(9.5%)，内镜下多表现为结节大小不一，质地硬脆，表面多糜烂，可形成巨大皱襞;混合型2例(9.5%)，即有两种或以上病变形态同时存在;肿块型1例(4.8%)，内镜下表现为在胃黏膜下形成局限性肿块，向胃腔内突起呈息肉状或蕈状，有的则呈扁盘状，病变质地较软，黏膜常有溃疡形成。

2.3 病理分型 本组病例全部为非霍奇金淋巴瘤，其中B细胞型淋巴瘤24例，T细胞型淋巴瘤1例。具体亚型分类中弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)8例，MALT淋巴瘤11例，滤泡性淋巴瘤(FL)2例，无其他特征淋巴瘤(PTCL)1例，未能分亚型3例，全为B细胞型淋巴瘤。行免疫组化检查25例，其中，Ki－67增殖指数 90% 的 12 例，Ki－67 增殖指数 80% 的 7 例，Ki－67增殖指数＜40%的6例。见表1。

表1 25例胃淋巴瘤患者免疫组化结果(n)

2.4 病理分型与病变部位的相关性 PGL病变部位分布:胃体部9例(36.0%)，胃窦部7例(28.0%)，胃底部2例(8%);多部位受累如下:胃体、胃窦部5例(20%)，胃体、胃角部1例(4%)，胃底、胃体部1例(4%)。相应病变部位的病理分型(不包括未能分亚型的3例)，经行X列表资料的关联性分析，χ2=37.402，P＜0.001，可认为病理分型与PGL的病变部位有相关性。见表2。

表2 病变部位与病理分型的相关性(n)

2.5 检查方法与PGL的诊出率 (1)胃镜检查:24例均行胃镜检查，其中取活检病理诊断为胃淋巴瘤者14例，诊断符合率58.3%;误诊10例，误诊率41.7%，其中考虑胃癌5例，胃溃疡2例，炎细胞浸润1例，胃黏膜慢性炎症不除外淋巴瘤1例，淋巴组织反应性增生不除外淋巴瘤1例。(2)超声胃镜检查:外院超声胃镜检查1例，考虑胃溃疡，我院阅其报告倾向淋巴瘤可能性大，术后病理回报DLBCL。超声内镜下主要表现为病变呈低回声，各层胃壁结构层次显示尚清或胃壁结构被破坏，显示不清。(3)胃部CT检查:行胃部CT检查11例，诊断为淋巴瘤2例，诊断符合率18.2%，多表现为胃壁增厚，走行僵直，表面凹凸不平，局部管腔变窄;误诊9例，误诊率81.8%，其中考虑胃癌7例，胃溃疡2例。胃镜及胃部CT检查的诊断符合率及误诊率经四格表Fisher确切概率法检验，P＜0.05，两种检查方法的诊断符合率的比较有统计学意义。

3 讨论

PGL是最常见的结外淋巴瘤，发病率男性多于女性，高发年龄为50～60岁，中位年龄为60岁。本组男女发病比例为2∶3，与文献报道相比，患者的性别构成比不太一致〔4〕，考虑可能与PGL收集的病例样本较少有关，或发病存在地区、种族差异，有待于进一步大样本统计证实。在年龄构成上，国内以中年为主，国外则以中老年为主，本组选择老年人(＞60岁)为研究对象，与西方国家文献报道的年龄构成基本相一致〔5〕。

PGL的临床表现无特异性，且具有很大的异质性〔6〕。多表现为上腹部疼痛、消瘦乏力、消化道出血、食欲减退，恶心呕吐、发热，幽门梗阻症状比较少见，晚期可有腹部肿块、恶病质等表现。本组研究中PGL的临床表现无特异性，以胃肠道症状为主，以上腹痛，消瘦，腹部包块最常见，其中上腹痛23例(92.0%)，消瘦16例(64%)，腹部包块12例(48.0%)，尤以上腹痛为原因就诊比例较高。提示本病早期临床表现不明显，难与慢性胃炎、胃溃疡、胃癌鉴别，漏诊、误诊率因而较高。因此，凡是在临床上遇到出现上述症候群的患者，除了考虑一般消化道肿瘤外，还应考虑胃淋巴瘤的可能。

胃淋巴瘤的病理类型多为非霍奇金淋巴瘤(non－Hodgkin，s lymphoma，NHL)，而霍奇金淋巴瘤(Hodgkin，s disease，HD)极为罕见〔7〕，其中最常见的亚型是结外 MALT和DLBCL〔8〕，其他较少见类型有伯基特淋巴瘤(Burkitt′s lymphoma，BL)、淋巴母细胞淋巴瘤〔4〕。MALT淋巴瘤为具有结外边缘区B细胞分化和表型的低度恶性淋巴瘤，在NHL中约占7.6%，仅次于DLBCL和滤泡性淋巴瘤，其中以胃最好发。MALT淋巴瘤的一个重要特征是淋巴上皮病变〔9〕，即黏膜腺体上皮中有成堆的肿瘤细胞浸润，腺上皮细胞呈现嗜酸性变或破坏，少数病例中可见淋巴滤泡植入的表现。流行病学资料表明，在胃MALT淋巴瘤胃黏膜中Hp阳性率可达90%，大量研究数据表明单纯根除HP治疗后部分胃MALT淋巴瘤可达到临床及组织学上的完全缓解，不仅在HP阳性的病例，在HP阴性胃MALT淋巴瘤患者同样也有较令人满意的疗效〔10〕。根据 WHO分类，低度恶性淋巴瘤组织学类型绝大多数为 MALT淋巴瘤。侵袭性淋巴瘤主要为DLBCL合并 MALT淋巴瘤。从探讨不同发病部位与病理分型之间的关系中发现，病理分型的分布与肿瘤累及的胃的部位有关，与其他报道的不同〔11〕，可能由于病例数较少，有待大样本的研究。有文献报道，Bcl－2表达、Ki－67高表达可能与淋巴结受累有关，而Ki－67表达、HP感染与较差的生存状况相关〔12〕。

胃镜及活检组织病理学检查仍是发现本病的最有效和最可靠的方法。本组病变部位集中在胃体及胃窦，与文献报道基本一致。PGL在内镜下主要有四型类型:肿块型;溃疡型;结节型;弥漫浸润型。本组病例上述表现均可见。然而，目前国内外报道的内镜确诊率高低不等，贺降福等〔13〕报道的内镜活检组织病理诊断率为16.6%，本组内镜下活检的诊断符合率58.3%，误诊率为41.7%，误诊率较高，分析其原因有:①本病临床少见，临床医生对该病认识不足，缺乏对本病的警惕性;②临床表现缺乏特异性，内镜医生不熟悉PGL镜下特点，常误认为胃癌、胃溃疡等其他疾病;③PGL为一组起源于胃黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，内镜下活检难以达到黏膜下层获取足够的组织学标本，造成组织太少、挤压严重，未行免疫组化检查或为溃疡坏死组织;④活检方法，如内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal recection，EMR)、内镜下黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、黏液特殊染色、超声内镜引导下细针穿刺活检等先进检查手段未能充分开展。本组研究中术前行腹部CT检查11例，诊断符合率仅为18.2%，误诊率较高，有报道内镜联合CT或胃肠道钡餐检查可提高确诊率〔14〕。

随着内镜技术的发展，术前诊断率大大提高，PGL的治疗策略逐渐过渡到以保胃治疗方案为主要的治疗方式。目前HP阳性的Ⅰ/Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的标准初治首选方案为抗HP治疗〔15〕;对于HP阴性或存在染色体易位t(11:18)(q21;q21)提示抗HP治疗无效的胃MALT淋巴瘤，则选择手术治疗、放疗、化疗或利妥昔单抗(rituximab，美罗华)治疗。美国NCCN最新指南推荐Ⅲ/Ⅳ期有治疗指征的胃MALT淋巴瘤患者使用单药或联合免疫化学诱导治疗〔15〕，具体最佳治疗方案尚未达成共识。胃DLBCL目前最佳治疗方案仍未确定，多数学者推荐化疗作为首选治疗方案。

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R735.2

A

1005-9202(2011)12-2179-03

1 本院消化科二病区

李 静(1971－)，女，博士，硕士生导师，副教授，副主任医师，主要从事消化系肿瘤的早期基因诊断和治疗的研究。

李 潮(1955－)，男，副主任医师，主要从事肿瘤组织的病理诊断研究。

〔2011－01－19 收稿 2011－03－10 修回〕

(编辑 袁左鸣/徐 杰)