内镜在治疗慢性胰腺炎胰管结石中的应用

郑明伟，秦鸣放，王 庆，勾承月，李 宁

内镜在治疗慢性胰腺炎胰管结石中的应用

郑明伟1，秦鸣放2，王 庆2，勾承月2，李 宁2

目的：探讨内镜在治疗慢性胰腺炎胰管结石中的应用价值。方法：121例胰管结石患者中，行内镜取石术（ERCP、EPS、网篮取石）68例，内镜引流术（ERCP、EPS、ERPD）41例，12例内镜治疗未成功行胰管空肠Roux-en-Y吻合术10例，胰十二指肠切除术2例。结果：内镜治疗后19例出现不同程度的高胰酶血症，出现轻型胰腺炎症状者14例，上消化道出血2例，急性胆管炎5例，均经保守治疗治愈。随访病人1～58个月，19例失访。102例中内镜治疗成功91例，其中腹痛症状缓解或消失者82例，7例分别在内镜治疗后2～16个月出现支架堵塞和移位再次行内镜治疗。结论：内镜治疗胰管结石具有创伤小、可多次重复性操作的优点，但也应避免反复操作引起的高淀粉酶血症及胰腺炎的发生。术后应定期复诊，及时发现胰管支架的堵塞及移位。

内镜；胰管结石；胰管支架

胰管结石（pancreatic ductal stones，PDS）是慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）的主要并发症之一，以往在临床上相对少见，但随着社会的发展、人们生活方式的变化以及各种先进检查手段的不断出现，目前对PDS的临床报道有所增多，逐渐引起人们的关注。PDS传统治疗方法多依赖于外科手术，近年来，随着内镜技术的不断发展，内镜在治疗胆胰疾病中的作用日益提高，我院在2000年9月—2010年3月对121例PDS患者进行了内镜治疗,取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组121例，男89例，女32例；年龄21～76岁，平均52.2岁。慢性胰腺炎病史1.5～5年，平均2.3年。均有上腹部慢性疼痛，伴腰背部疼痛者94例，有纳差、消瘦等消化不良症状者57例，合并Ⅱ型糖尿病26例，黄疸5例，胆总管结石4例。其中嗜酒(超过4年,酒量100 g/d以上)76例；有胆道疾病者45例，其中有黄疸病史者12例，胆总管探查术后18例，胆肠吻合术后1例。腹部B超检查，98例提示有PDS存在；115例行CT检查，其中103例见PDS，5例见胰管有扩张，6例胰头部钙化，1例胆总管下端结石；67例行MRCP检查，发现PDS者63例。结石大小及分布情况见表1。

表1 121例PDS患者结石大小及分布情况

2 方法

2.1 治疗方法 选择性胰管插管，ERCP显示胰管结石的位置、大小、数量，及胰管狭窄、扩张情况，循造影管插入导丝至结石和狭窄段远端，退出造影管，保留导丝。内镜行胰管括约肌切开术（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS），插入拉式切开电刀，沿时钟12～1点方向逐步将胰管括约肌切开，一般切开大小为5～15 mm。

内镜下胰管结石取石术：ERCP和EPS后，插入取石篮或气囊导管，依照胆管取石方法取出结石。最后用专用胰管气囊阻塞造影，以判断是否有残留结石。如结石较大或较坚硬，可应用碎石网篮碎石。

内镜下鼻胰管引流术（endoscopic nasopancreatic drainge，ENPD）：用于内镜取石成功的患者。内镜取石成功后，胰管深插管，送入导丝，并越过狭窄处，退出造影导管，并保持导丝位置不变，沿导丝插入鼻胰引流管，头端越过狭窄部位。

内镜下胰管支架引流术（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）：根据ERCP情况，选择适当长度和直径的胰管支架，在X线及内镜直视下，经导丝将胰管支架置入，先端越过结石及狭窄部位，尾端置于十二指肠腔内，可见清亮胰液由支架内排出。若胰管狭窄严重，可先通过导丝置入外径较小支架，引流一段时间后再更换较粗支架。

对于合并有梗阻性黄疸、胆总管结石的患者，内镜下联合进行相应操作，包括胆总管结石取石和胆道支架置入治疗。

2.2 疼痛评分 对术后腹痛症状定期随访，采用国际通用的疼痛数字分级法(NSR)，对内镜治疗前后疼痛程度进行评分，疼痛评分在1～3分，为轻度疼痛；4～6分，为中度疼痛；7～10分，为重度疼痛。

2.3 统计方法 数据用SPSS 10.0软件进行计算机处理，率的比较采用χ2检验。P<0.05为有显著性差异。

3 结果

121例患者中，内镜取石成功（ERCP、EPS、网篮取石、ENPD/ERPD）68例；内镜引流治疗（ERCP、EPS、ERPD）41例；12例内镜治疗未成功（3例插管未成功，9例结石嵌顿，导丝无法越过狭窄段），行手术治疗（胰管空肠Roux-en-Y吻合术10例，胰十二指肠切除术2例）。

随访1～58个月，19例失访。治疗1个月后疼痛评分与治疗前比较见表2。102例随访病人中内镜治疗成功91例，其中82例（90.1%）腹痛症状缓解或消失，1例重度疼痛患者术后症状缓解不明显，行胰管空肠吻合治疗。121例患者共行内镜治疗238次，其中74例行2次治疗，15例行3次治疗，5例行4次治疗。共置入88根胰管支架，最长1例连续留置支架18个月。

表2 91例PDS患者内镜治疗前后的疼痛程度变化（n，%）

内镜治疗后19例（15.7%）出现不同程度的高胰酶血症，出现轻型胰腺炎症状者14例（11.6%），上消化道出血2例（1.6%），急性胆管炎5例（4.1%），均经药物治疗治愈。7例分别在内镜治疗后2、4、5、6、8、11、16个月出现支架堵塞和移位，再次行内镜治疗（5.8%）。1例行ERPD治疗后18个月因胰腺癌死亡。

4 讨论

PDS是CP的常见并发症之一，可引起胰管梗阻、压力增高，胰腺血流减少、缺血，产生顽固性腹痛，加重胰腺炎过程，破坏胰腺正常组织结构，导致胰腺内、外分泌功能障碍。PDS的病因目前仍不明确，患者多以间断慢性上腹疼痛就诊，同时常伴有消化不良、脂肪泻、糖尿病等，严重者可出现黄疸症状，从而严重影响病人的生活质量。而且PDS还是诱发胰腺癌的高危因素[1]，所以PDS一经确诊就需立即治疗。

由于PDS的病因目前仍不明确,尚未发现一种切实有效的治疗手段可彻底治疗。临床上内科主要采用戒酒,纠正胰腺的内、外分泌功能等方法,但疗效欠佳。对于腹痛难以缓解的PDS患者，传统多采用手术方法治疗，但术式较复杂、创伤大、并发症多。近年来随着内镜技术的迅速发展，胰腺疾病的内镜治疗也已广泛开展，取得良好的效果。

内镜治疗PDS主要是通畅引流，降低胰管的压力，缓解主胰管阻塞引起近段胰管高压和扩张所导致的腹痛。本组121例患者，68例（56.7%）内镜取石成功，均采用取石网篮或气囊取净胰管内结石，术后1个月内腹痛等症状明显缓解，随访中无结石复发。如果PDS患者结石不超过3块，结石直径不超过10 mm，且局限于胰腺头体部，远端无狭窄或结石嵌顿时，治疗成功率较高[2]。但对于较大的、嵌顿的结石，或结石伴主胰管狭窄，单纯行内镜治疗通常难以成功。国外多采用体外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗[3]。ESWL在内镜介入前应用，可将胰管内结石碎至数毫米，提高治疗成功率和治疗效果[4]，但EWSL在国内开展较少。

对于结石无法取净的患者，可置入胰管支架，以达到通畅引流、解除胰管梗阻的目的，择期可再次行内镜取石或外科手术治疗。一般先置入7 Fr的支架，解除胰管梗阻，后每3个月更换支架。如支架置入期间出现腹痛或淀粉酶升高超过3次，则马上更换支架。更换的同时清除胰管内复发的结石，置入支架直径为8.5 Fr或10 Fr，一般于1年后移除。我们认为，如果ERCP示8～10 mm气囊可顺利通过狭窄段或造影剂在5 min内顺畅排入十二指肠，则认为胆管或胰管狭窄得到解除，可移除内引流。Naoki Sasahira等[5]报道，内镜治疗后（5.4 mm）和治疗后1年（5.8 mm）主胰管直径与治疗前（7.6 mm）相比明显减小。虽然胰腺内支架治疗不能完全从根本上解除病因，但可以消除胆胰管的狭窄、阻塞引起的腹痛、腹胀、消化不良等相应症状，改善患者的进食和精神状态，增强了身体素质，减少了对麻醉药物的依赖，明显改善患者的生存状态[6]。文献报道ERPD成功率可达90%，术后CP症状缓解率为66%～82.7%[7-8]。本组41例患者行ERPD治疗，共置入88根胰管支架，最长1例连续留置支架18个月，术后患者CP症状即可明显缓解，在随访期间无腹痛症状的进一步加重。在胰管支架留置的时间上仍然存在争议，因为有报道胰管支架会引起胰管形态学上的变化，约75%的病例ERCP会显示异常。在随访中，支架移除后70%的ERCP影像会完全恢复正常[9]。尽管如此，我们仍不主张长期留置胰管支架，建议每2～3个月复查ERCP，根据症状及胰管狭窄的改善情况移除或更换支架。也有观点认为，支架本身对狭窄部分可起到机械扩张作用，引流充分，可长期留置。有报道平均放置15个月治疗效果良好[10]。本组7例患者（5.8%）分别在内镜治疗后2、4、5、6、8、11、16个月出现支架堵塞或移位再次行内镜治疗。值得一提的是，这7例患者中6例未能依从建议定期复查，而是出现腹痛和淀粉酶升高后再次就诊，因此内镜术后患者的依从性十分重要。

内镜术后应注意并发症的发生，最常见的是一过性高淀粉酶血症和胰腺炎，可能与内镜操作后出现的一过性胰管高压有关。所以，内镜在胰管内的操作中应轻柔，忌用暴力，胰管造影时造影剂注入压力不要过大，同时应充分切开胰管括约肌，行ENPD或ERPD治疗，保证胰液排空通畅。对于内镜术后消化道出血的患者，防治的方法是掌握正确的切开方法，术后密切注意生命体征、排便变化等，一旦出现出血，则行正规的止血治疗，包括再次内镜下止血。

对于内镜治疗未成功的PDS患者，可选择行手术治疗。虽然有报道在长期的疼痛缓解方面，外科手术要优于内镜治疗[11]，但内镜治疗胰管结石在清除结石，改善症状，保护胰腺内外分泌功能的同时，还具有可根据病情反复操作、创伤小、成功率高等特点。相信随着技术的成熟和先进器械的出现，内镜治疗PDS的前景将更加光明。

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Clinical Value of Endoscopic Treatment in Pancreatic Ductal Stones

Zheng Mingwei,Qin Mingfang,Wang Qing,et al.Postgraduate College,Tianjin Medical University,and Miniinvasive Surgery Center of Nankai Hospital,Tianjin（300100）,China

ObjectiveTo explore the value of endoscopic treatment in pancreatic ductal stones(PDS)and analyze the successful rate of endoscopic treatment and stone extraction.MethodsIn 121 patients with endoscopic stones successful extractions were performed in 68 cases,endoscopic retrograde pancreatic drainage in 41 cases,and 12 patients who failed in endoscopic treatment underwent surgical operations.ResultsPostoperative complications occurred in 40 patients including 19 cases of hyperamylasemia,14 of mildacute pancreatitis,2 of upper gastrointestinal hemorrhage and 5 of acute cholangitis.All these 40 patients were cured by conservative treatment.One hundred and two patients of the 121 patients were followed up from one to 58 months,19 patients were lost.In those 102 cases 91 successfully underwent endoscopic treatment and abdominal pain disappeared in 82 cases(90.1%).Seven patients(11.1%)

extra endoscopic treatment for stent blockage and shift after 2～16 months of the first treatment.ConclusionEndoscopic treatment of pancreatic ductal stones is a choice with minimally invasive and repetitive operation.But acute pancreatitis and hyperamylasemia resulting from repetitive endoscopic treatments should be avoided.Postoperative review is important in case of pancreatic duct stent occlusion and displacement.

endoscopy,pancreatic ductal stones,endoscopic retrograde pancreatic drainage

R657.5+1

A

1007-6948(2011)01-0027-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.010

1.天津医科大学博士研究生（天津 30070）

2.天津市南开医院微创外科中心

（收稿：2010-05-06 修回：2010-10-28）

（责任编辑 吴咸中）