经阴道超声引导局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察

李 丹

（湖南省浏阳市妇幼保健院，湖南 浏阳 430100）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP） 是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口疤痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是一种很少见的异位妊娠[1]，随着剖宫产率的提高，诊断和报道的病例越来越多。可引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宫来挽救生命。如若早期诊断，处理及时，则能有效减少并发症的发生，保留患者的生育功能。因此早期诊断、及时治疗至关重要。笔者对早期诊断为瘢痕妊娠的患者采用经阴道超声引导局部注射甲氨蝶呤治疗疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择浏阳市妇幼保健院2009年1月至2011年2月收治的54例异位妊娠患者，根据血 HCG和阴道彩超确诊为子宫瘢痕妊娠，且要求保留生育功能者。患者入选条件：①一般情况良好，无活动性腹腔内出血；②盆腔包块最大直径＜4cm；③血-HCG＜3000 IU/L；④无活动性腹腔内出血或流产；⑤肝肾功能正常及白细胞、红细胞、血小板计数正常；⑥无MTX与米非司酮用药禁忌。随机分为治疗组和对照组，每组均为27例。治疗组采用超声引导下经阴道穿刺并注入MTX 30mg进行治疗，对照组采用单次肌内注射MTX 50mg治疗。两组患者年龄、孕产次、停经天数、附件包块直径及血-HCG水平比较无明显统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准[2]

①妊娠囊位于膀胱与子宫前壁之间；②官腔内无妊娠囊；③妊娠囊与膀胱之间出现子宫连续性中断，子宫肌层缺损。

1.3 治疗方案

超声引导下，实性不均质团块内注入MTX 30mg，在经阴道超声穿刺架的引导下，把团块划分为3份，用19G的穿刺针分别沿团块的中线部、中线的左、右侧部，分3次缓慢的注入MTX，在注药过程中穿刺针逐渐向外拉，边拉边注药，使药均匀的分布于团块内，如果有似妊囊结构时，首先抽吸完囊液，再按以上方法注药。1周以后HCG如果下降的不理想，则可以再次注药。治疗组的超声应用GE公司400型彩色超声多普勒诊断仪的经阴道探头，频率6.5MHz；对照组：单次深部肌内注射MTX 50mg。2组均口服米非司酮50mg，每天2次，连服3d。

1.3 术后观察和处理

注意观察有无腹痛、阴道流血等症状。治疗后7d内卧床休息，并给予抗生素预防感染。所有病例治疗后1~2d超声观察胚芽及原始胎心搏动变化，记录消失的时间，每3天1次复查B超及血-HCG，2周后每周复查，2个月后每月复查，直至血-HCG降至正常水平，附件包块完全消失。修正治疗：若用药第7天血-HCG下降＞15%~＜25%，B超检查无变化，可再次用药（方案同前）。术前术后监测肝、肾功能变化情况。

1.4 疗效判定

治愈：治疗后症状消失，盆腔包块缩小，阴道出血停止，无内出血发生，血-HCG降至正常。如用药5周后，血-HCG仍高于正常值可考虑异位妊娠持续状态或与妊娠有关的其他疾病的诊断[3]。失效：治疗后包块增大，血-HCG持续上升或发生内出血症状。

1.5 统计处理

所有数据资料均由SPSS16.0统计软件分析，疗效用χ2检验，均数用t检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

表1 两组临床疗效比较（N，%）

由表1可见，治疗组27例均1次穿刺成功，26例治愈，治愈率达96.30%（26/27），修正后治愈率达100%（27/27）；对照组17例治愈，治愈率59.26%（16/27），修正后治愈率66.67%（18/27），有9例血-HCG下降不明显，出现下腹痛加重，经腹腔镜或开腹行瘢痕处妊娠物切除术后，再行瘢痕修补术。两组治愈率与修正后治愈率比较，差异有显著性意义（P＜0.01）。

2.2 两组血-HCG下降至正常的平均天数与附件包块完全吸收的平均天数比较

表2 两组血-HCG下降至正常的平均天数与附件包块完全吸收的平均天数比较（±s）

表2 两组血-HCG下降至正常的平均天数与附件包块完全吸收的平均天数比较（±s）

注：△△与对照组相比，P＜0.01，与对照组相比，▲▲P＜0.01

附件包块完全吸收的平均天数（d）治疗组 27 16.35±3.54△△ 42.22±4.85▲▲对照组 27 30.27±4.78 47.81±7.03组别 N 血-HCG下降至正常的平均天数（d）

由表2可见，治疗组血-HCG下降至正常范围的时间最短11d，最长22d，平均16.35d；附件包块完全吸收的时间最短26d，最长66d，平均42.22d；对照组血-HCG下降至正常范围的时间最短26d，最长43d，平均30.27d；附件包块完全吸收的时间最短30d，最长76d，平均47.81d。两组血-HCG下降至正常的平均天数与附件包块完全吸收的平均天数比较，差异有显著性意义（P＜0.01）。

3 讨 论

MTX治疗子宫瘢痕妊娠的药理机制MTX 属细胞周期特异性药，主要作用于G1及G1/S 转换期细胞。对二氢叶酸还原酶有高度亲和力，以竞争方式与其结合，使叶酸不能转变为四氢叶酸，从而使脱氧尿苷酸不能转变为脱氧嘧啶核苷酸，阻止DNA合成，亦干扰RNA，蛋白质合成。滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而使宫外胚胎停止发育，终被吸收[4]。该药对以后妊娠无不良反应，并不增加流产率或畸形率，也不增加其他肿瘤的发生率，因而广泛应用于临床。

经阴道超声引导穿刺治疗的价值随着经阴道超声诊断技术的提高及血HCG放射免疫法检测的应用，使子宫瘢痕妊娠病灶在发生破裂前就能发现并确诊，进而使经阴道超声引导局部注药治疗子宫瘢痕妊娠成为可能。本研究显示：用经阴道超声引导穿刺，探头贴近病灶，穿刺距离短，不损伤腹腔脏器，局部药物浓度提高，全身分布的药量减少，全身毒性副反应明显降低，甚至无毒副反应，其有效性、安全性、可靠性大大提高。

[1]Flystra DL,Pound-Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar：a review [J].Obstet Gynecol Sure,2007,57(8)：537-543.

[2]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2005,16(6)：592-593.

[3]欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(1)：596.

[4]Bamhart K,Coutifaris C,Esposito M.The pharmacology of methotrexate[J].Exp Opin Phamacother,2001,2(3)：409-417.