加强社区糖尿病患者精细管理，努力实现达标

叶东海 ，范小萍，刘艳芬，李 波，韩会民

1.大庆油田总院集团解放社区卫生服务中心，黑龙江大庆 163461；2.大庆市第四医院内分泌科，黑龙江大庆 163712

糖尿病（diabetes mellitus，DM）作为一种由多因素引起的全身代谢性疾病，其发病率在全球呈迅猛上升趋势，是严重危害人类的慢性非传染性流行性疾病之一。国际糖尿病联盟提出了糖尿病现代治疗五驾马车：糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、血糖监测和药物治疗。为能更好地落实这些治疗措施，必须通过社区全科医生参与，才能更好完成。于2009年我社区卫生服务中心，对其负责管辖的180例糖尿病患者，随机分成两组，采取不同管理措施，进行了为期1年的管理与研究，具体实施方案如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

社区卫生服务中心管理已确诊2型糖尿病患者180例，均符合WHO 1999糖尿病诊断标准。其中，男103例，女77例；年龄 49～73岁，平均（56.4±6.9）岁。 文化程度：大专及以上 26 例、高中35例、初中小学103例、文盲16例。确诊时间1年以下者3例、1～5年者16例、5～10年者103例、10年以上者58例，排除严重并发症（心、脑、肾、周围血管），签订知情同意书，接受定期随访。

1.2 研究方法

①将180例糖尿病患者随机分为两组，强化管理组90例，一般管理组90例。②抽调4名全科医生，并对其进行系统培训，4名医生分成两组，分别对不同组糖尿病患者进行管理，管理方法包括糖尿病教育、饮食、运动、心理、药物管理等，每月进行督导检查。③两组均采用胰岛素、他汀类等基础治疗。④一般管理组在管理前进行登记，每季度组织一次糖尿病健康宣教活动，发放宣传单，每月检查1次空腹血糖、餐后2 h血糖，每季度检查一次糖化血红蛋白，半年检查1次三酰甘油和胆固醇。⑤强化管理组，在一般管理组的管理基础上，由全科医生为每名患者填写详细调查问卷[病程、受教育程度、经济状况、饮食情况、运动/工作强度、情绪、睡眠、家庭状况（独居等）]，对危险因素进行评估指导，给每位患者制订每天热量摄入标准和运动标准，并教会患者计算食物热量，并把管理内容和措施方法打印成手册交给患者，全科医生每周督查1次，指导患者实施手册中的管理内容，观察血糖控制情况、遵医行为、生活方式改变情况等，及时调整药物剂量，并指导患者下步改进方法。

1.3 评价指标

评价指标：每月最后1周的工作日，检查一次患者的空腹血糖、餐后2 h血糖，每季度最后1周的工作日随机检查一次糖化血红蛋白，半年检查一次三酰甘油和胆固醇。

1.4 控制目标

根据亚太地区2型糖尿病政策组2002年第3版推荐的糖尿病控制目标将管理结果分为理想、尚可、差三种[1]，见表1。

表1 2002年第3版亚太地区2型糖尿病政策组推荐的糖尿病控制目标

本文将管理结果理想、尚可定为控制达标，差定为控制不达标。

1.5 统计学方法

所有数据储存和统计学处理均使用SPSS 11.5统计软件。计量资料用均数±标准差（±s）表示。相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对社区糖尿病患者实施管理后，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、三酰甘油等指标达标率均有提高。见表2、3。

表2 强化管理组控制达标率（%）

表3 一般管理组控制达标率（%）

强化管理组各项指标管理前后相比，差异有统计学意义（P＜0.05），强化管理组与一般管理组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。一般管理组各项指标管理前后相比无明显差异，强化管理组达标率优于一般管理组。一般管理组在管理6个月后，管理效果有波动。

3 讨论

当前糖尿病已成为我国重要的公共卫生问题，糖尿病患病率上升速度与危害越来越引起社会的重视。有文献报道中国糖尿病已达1亿左右[2]，随着生活水平提高和人均寿命延长，由于不健康生活方式影响，糖尿病发病率还在不断增高。目前糖尿病控制达标率还很低，我国2型糖尿病仅有11.5%患者糖化血红蛋白控制理想（HbA1C＜6.5%），HbA1C＞7.5%患者占38.6%，50%左右的患者血脂未达到理想水平[3]。DCCT 1993年和UKPDS 1998年分别对大样本的T1DM和T2DM患者进行了平均为期6.5年和10年后长期随访，首次证实控制血糖的重要性。Steno-2研究（2003）结果表明，DM患者不但要控制好空腹血糖，还要控制好餐后血糖、糖化血红蛋白，减少全天血糖波动，才能有效预防并发症[4]。本项研究以空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇作为控制指标，在管理前两组患者的血糖等各项指标控制达标率很低，管理后血糖等各项指标达标率均有提高，强化管理组患者达标快、持续稳定时间长。

社区糖尿病患者对其危害知晓率低，再加上糖尿病并发症发生缓慢且不易察觉，所以患者极易产生大意、懈怠等，导致患者不能严格遵医。国内外研究表明，糖尿病及其并发症的控制，必须医院和社区医疗机构结合，相互配合，扬长避短，发挥全科医生的作用，才能防止糖尿病及其并发症的发生、发展。已有研究表明社区管理可以提高患者的遵医行为，通过社区医患平台，有利于近距离、面对面地开展全面系统健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知识和健康信息，提高治疗效果[5]。但目前由于社区管理强度不同，产生效果不同。本文研究显示强化管理组，明显优于一般管理组，强化管理的优势在于全科医生长期科学督导，做到人文关怀，提高了依从性。一般管理由于缺乏持久的督导，防治效果不理想。强化管理，通过全科医生随时发现患者存在的问题，及时给予科学的指导帮助，如个别患者认为胰岛素治疗就可以放松饮食控制，结果血糖控制不理想，不得不加大胰岛素用量；还有些患者，因认识误区而不敢用胰岛素，通过强化管理指导，提高了胰岛素的正确使用率，降低了低血糖风险。

国外研究也证实，如果能够保证患者定期规律随访教育，所取得的保健结果与在三甲医院住院保健取得的效果相当，甚至优于三甲医院住院保健效果[6]。笔者的研究表明，只要充分利用社区医疗机构，运用社区强化管理手段，对糖尿病患者一对一模式管理，发挥社区卫生服务连续性、全面性、可及性、方便性优势，就能明显提高糖尿病控制水平，减少并发症。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2007：799-800.

[2]Yang WY,Liu JM,Wen JP,et al.Prevalence of Diabetes among men and women in China[J].The New England Journal of Medicine,2010,362(12)：1090-1011.

[3]潘长玉.中国糖尿病控制现状——指南与实践的差距[J].国外医学内分泌学分册,2005,25(3)：174-178.

[4]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2009：779-780.

[5]郭锡明,陈建荣.社区管理对糖尿病治疗依从性和疗效的作用[J].实用全科医学,2006：4(4)：469-470.

[6]Carole M.National standards for diabetes self-management education[J].Diabetes Care,2003,26：149-156.