置骨法重塑种植牙牙间龈乳头的稳定性观察

朱秀英，梁立山

中国核工业北京401医院口腔科，北京 102413

美观性与功能性的统一是当今种植修复追求的目标。当人们完成了种植的外科标准操作后，在修复时会发现很多问题，除了方向和位置的问题外，最主要的就是唇侧丰满度、牙龈的形态及牙间乳头的重塑等美学问题。所以，一些种植病例往往会因为美学效果问题而差强人意，或多或少会留下一些遗憾。笔者经过对置骨法重塑牙间乳头与常规龈瓣修复做对比，得到一些收获。

1 材料与方法

1.1 材料

选取102例种植患者，其牙周骨质较好、且有两个及以上连续缺失牙。选择牙位分别在双侧第一双尖牙之间。将分成两组，每组51例，男女不限，年龄30～50岁，全身状况良好。

1.2 手术方法

1.2.1 置骨组 完成常规种植体植入，使种植体顶部高于牙槽骨0.5～1.0 mm。采用非潜入方式，根据牙龈厚度选择适当的愈合基台，拧在种植体上。在种植体之间骨皮质打微细滋养孔，取临近牙槽骨和回收骨与Bio-oss骨粉混合，置于种植体间和唇侧牙龈不饱满处，将Bio-Gide膜剪孔，严密覆盖种植体周围的Bio-oss骨粉，固定。防止骨粉外泄。将龈瓣充分游离（对于牙龈厚度不足的病例更是如此），以唇腭（舌）双L型转瓣分别缝于种植体间，或者在种植同期用“split-finger”技术恢复重建龈乳头[1]。种植区的牙间乳头达到临近天然牙的龈乳头高度。牙周袋（龈瓣内）置派丽奥。术后抗感染，西吡氯胺漱口水漱口。置骨组共修复牙间乳头178个，其中种植体间的龈乳头76个。

1.2.2 常规组 常规植入种植体，植入深度根据牙龈高度，一般种植体顶部平骨皮质，采用非潜入式，选择合适的愈合基台。在唇侧不饱满处以及种植体之间，取腭黏膜垫入，将牙龈转瓣，严密缝合。牙周袋（龈瓣内）置派丽奥。种植区的牙间乳头比临近天然牙的龈乳头高度略大。术后抗感染，西吡氯胺漱口水漱口。常规组修复牙间乳头169个，其中种植体间的龈乳头67个。

1.2.3 修复时间 两组种植体在3个月时行全瓷修复。

1.4 评价手段

根据 Jemt牙龈乳头指数（papilla index score，PIS）评价种植体永久修复12个月后的两组中每个种植体近远中牙龈乳头状况[2]，再利用Evans等[3]的主观美观指数评价龈乳头垂直改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0软件对两组病例主观美观指数和龈乳头指数（PIS）分别进行 χ2检验，数据以均数±标准差（±s）表示，对两组中12个月时种植体牙周状况植体进行t检验。

2 结果

2.1 两组记录结果

种植修复体近远中PIS为3级是最佳修复。2级为基本满意的效果（龈乳头高度超过正常值1/2，但未充满邻间隙）。比较两组中种植体间乳头的3级的数据，差异有高度统计学意义（χ2=19.283 1，P＜0.01）。 2级以上的种植体间乳头数据和比较，差异无统计学意义（χ2=0.005 3，P＞0.05）。见表1。

表1 置骨组和常规组按PIS分类的病例分布情况（个）

2.2 两组主观美观指数标准病例分布情况

主观美观指数Ⅰ级为最佳修复。Ⅱ级[（0.5～1.0）mm]为基本满意的效果。两组中种植体间乳头的Ⅰ级的数据比较，差异有统计学意义（χ2=5.445 9，P＜0.05）。 Ⅰ、Ⅱ级的总和比较，差异无统计学意义（χ2=0.162 4，P＞0.05）。 见表2。

表2 置骨组和常规组按主观美观指数标准病例分布情况（个）

2.3 两组中12个月时种植体牙周状况比较

两组在12个月时的种植体周围袋深度比较，置骨组（2.05±0.02）mm种植体牙周状况明显好于常规组（3.97±0.04） mm（t=23.15，P＜0.01）。

置骨组种植体间乳头指数的3级数量明显高与常规组。置骨组比常规组更能达到最佳的龈乳头修复。两组2级以上龈乳头比较没有明显差异，常规组一般可以达到基本满意的结果，但最佳修复效果为置骨组。两组主观美观指数比较，与PIS的结果近似。置骨组种植体间乳头主观美观指数的Ⅰ级数量明显高于常规组。天然牙与种植体间乳头的两项指标比较，没有明显差异。置骨组种植体周围袋与常规组相比有明显差异。置骨组种植体周围袋更接近于健康牙。

3 讨论

当代口腔种植的追求方向已经不仅仅是种植体的长期稳定问题，更多的是美学方面、舒适度方面的深度研究。尤其在前牙的种植修复，更多的思考在于恢复理想的牙体长轴方向和自然的牙龈状态。但是，牙列缺损区种植体间乳头的恢复一般很难达到满意的效果，因此，“黑三角”和嵌塞食物等常常成为种植修复美中不足的问题，甚至部分患者特别在意这个问题而对种植失去信心。尤其是多个牙缺失的病例，随着缺隙长度的增加，龈乳头高度也降低。所以种植修复中的美学研究一直是国内外学者研究的热点问题。传统的牙间乳头的恢复主要依靠两个方面：一是利用手术的方法在种植同期，或在二期采用腭黏膜移植、龈瓣转移的方法恢复软组织高度，以期达到患者的美学要求。

在本方法中两组采取了非潜入的植入方式，愈合基台保持时间长，对软组织成型更加有利。同时愈合基台起到支撑的作用，不但有利于牙龈的爬升成型，也有利于骨组织的生长。在植入深度方面，置骨组中种植体顶部高于骨皮质的水平，置骨后相当于增加了骨的高度从而使种植体间的骨高度增加，置骨高度一般在1.5～2.0 mm，达到基台连接水平。这个高度在种植1年后种植体颈部骨皮质吸收的下限位置之内，一般情况下，种植体颈部骨皮质在骨改建和吸收后，一年后达到种植体-基台连接下1.0～1.5 mm[4]。也就是说，当种植体颈部骨皮质吸收稳定后，置骨组中种植体间乳头牙龈高度至少保持了非置骨种植初期恢复的状态，而非置骨法恢复的种植体间乳头牙龈高度随着颈部骨皮质的吸收至少下降1.0～1.5 mm。加上初期软组织的脆弱和萎缩因素，牙龈高度还可能进一步降低[5]。所以，在12个月时，两组的种植体间龈乳头指数3级和主观美观指数Ⅰ级的数量是有明显差异的。两种评价体系的结果互相印证。

牙龈高度的稳定性取决于支持骨的吸收程度，当龈下骨质不断吸收的时候，牙龈也会逐渐萎缩下降。通常，充足的骨组织才是种植体周围最理想软组织重建的基础[6]。传统的牙龈软组织成型，主要是增加牙龈的厚度[7]。这势必增加了种植体周袋的深度，文中两组种植体周袋的数据对比分析结果也证实了这一点。种植体种植体周袋内是细菌定植的主要位置。种植体周袋越深，细菌定植的风险越大，诱发种植体周围炎的可能性会增加[8]。长期的实践表明，大多数患者种植后复诊随访的顺应性较差，只有出现了明显问题才会看医生，而有轻微的种植体周炎症，只要患者没有感到不适，是不会到医院检查和治疗的。这一点在国内表现尤其突出。往往患者复诊时，种植体周围炎已经很严重，甚至不好挽回。

本文一部分病例采用唇或腭侧双L瓣和置骨法恢复种植体间乳头[9]，不仅恢复了牙龈高度，更重要的是增加了种植体周的立体骨量，减少牙周袋的深度，文中所述置骨组平均牙周袋深度为2.05 mm。接近天然牙牙周袋的深度。Choquet等[10]认为乳头存在率与邻接区至牙槽嵴顶的距离有关，当邻面接触区至牙槽嵴顶的距离少于5 mm时，乳头存在率为100%；当大于5 mm时，乳头存在率则低于50%。本方法缩小了修复体邻面接触区至牙槽嵴顶的距离，为牙龈乳头稳定性提供了条件。同时，由于牙龈下方有充分骨支撑，牙龈生长正常无炎症，所以牙龈的质量比较好，点彩、弹性都与天然牙周的牙龈相似，更具美学效果。另外，种植体周的骨流失相对减少，从而对种植的长期稳定有一定意义。

置骨法恢复种植体间乳头的方法简单，不会在上颚另开切口取游离黏膜，造成二次创伤。并在种植同期完成，不必等待二期进行软组织成型手术。这符合当代种植的的主流方向，将种植简单化是原则[11]。

本文天然牙与种植体间乳头的两项指标比较，没有明显差异。考虑是天然牙邻缺隙端的牙槽支撑是牙龈高度保持稳定的主要因素。所以，本文中置骨法对多个牙种植的种植体间乳头的重塑更有意义。置骨法适合于两个单位及以上的牙龈高度比邻牙低的病例，对于单个牙缺失，且相邻牙牙龈较丰满的病例，采取微创或不开窗植入法比较合适[12]。

当然，种植体周围软组织美学的评价，受到诸多因素的影响。医患双方持有的意见是没有相关性的，双方的意见综合考虑才能达到双方满意度的平衡[13]。某些情况下，患者的要求并没有达到Jemt 3级或EvansⅠ级的程度，所以临床上一些学者采用Jemt 2级以上为评价标准。本文两组中Jemt 2级以上的病例数差异不大，评价结果基本满意。也就是说，当美学要求降低时，医患双方可能都会满意。反之，当患者要求较高时，医生的评价标准则要相应提高。

但是，置骨法恢复种植体间乳头，费用比较高，可能会给患者带来额外的经济负担。在进行软组织游离时必须充分，否则会影响置骨的稳定性。此方法是有一定的感染风险的，尤其是自体骨的回收可能带来风险。在术中一定严格无菌操作，并且在种植体周围施以派丽奥，术后应用抗生素以减少感染的发生。本文中做了种植体间乳头一年的的临床观察和对比分析，长期美学效果还有待进一步观察和探讨。另外本文在客观评价牙龈指标采用了Evans等[3]的主观美观指数评价龈乳头垂直改变，以及Jemt牙龈乳头指数来评价龈乳头状况，而没有评价牙龈的色泽，所以在种植美学评价层面上，还有欠缺，尚需进一步研究。

[1]Misch CE,Al-Shammari KF,Wang HL.Creation of interimplant papilla though a split-finger technique[J].Implant Dent,2004,13(1)：20-25.

[2]Jemt T.Regeneration of gingival papillae after single implant treatment[J].Int J periodontics Restorative Dent,1977,17：326-333.

[3]Evans CD,Chen ST.Esthetic outcomes of immediate implant placements[J].Clin Oral Implants Res,2008,19(1)：73-80,

[4]Hermann JS,Schoolfield JD,Nummikoski PV,et al.Crestal bone changes around titanium implant：a methodologic study comparing linear radiographic with histometric measurements[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2001,16(4)：475-484.

[5]宿玉成.种植外科中的软组织处理及其美学效果[J].中华口腔医学杂志,2006,41(3)：148.

[6]Lee H.Silverstein,Gregori M.Kurtzman,Marc E.Moskowitz,et al.Aesthetic enhancement of anterior dental implants with the use of tapered osteotomes and soft tissue manipulation[J].Journal of Oral Implantology,1999,25(1)：18-22.

[7]潘在兴,陈小华,叶起清,等.上颌前牙种植美学修复的临床研究[J].中国口腔种植学杂志,2006,11(4)：167-169.

[8]杨霞,黄萍,徐屹.种植体周围炎的诊断和治疗新进展[J].中国口腔种植学杂志,2005,10(2)：95-98.

[9]Palacci P.Perioimplant soft tissue management：papilla regeneration technique.In：Palacci P.Optimal implant positioning and soft tissue management for the Branemark system[M].London：Quintessence,1995：59-70.

[10]ChoquetV,HermansM,AdriaenssensP,etal.Clinicaland radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants[J].J Periodontol,2001,72(10)：1364-1371.

[11]李德华.简单化原则是口腔种植发展的必然趋势[J].中华口腔医学杂志,2006,41(3)：151.

[12]邓春富,赵宝红,张翀.上颌前牙缺失常规种植修复的临床美学评价[J].中国实用口腔科杂志,2008,1(2)：83-85.

[13]Meijer HJ,Stellingsma K,Meijndert L,et al.A new index for rating aesthetics of implant supported single crows and adjacent soft tissues：the Implant Crown Anesthetic Index[J].Clin Oral Implants Res,2005,16(6)：645-649.