剖宫产术前应用葡萄糖酸钙防治产后出血100例临床分析

沈姣梅

（湖北省武汉市第五医院妇产科，湖北 武汉 430050）

产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，是分娩期严重并发症，据我国孕产妇死亡监测研究协作报道，产后出血造成孕产妇病死率为34.1/10万，居导致我国孕产妇死亡原因首位[1]，子宫收缩乏力性产后出血是产科常见的并发症，严重威胁产妇健康[2]，以往武汉市第五医院使用缩宫素、米索前列醇和巧特欣（卡贝缩宫素）预防产后出血起到一定的作用，但对有些有产后出血高危因素的患者效果差，有的患者甚至导致子宫不保，自2008年11月始对存在产后出血高危因素的产妇剖宫产术前加用钙剂预防产后出血以来，产后出血量大大减少，近两年武汉市第五医院没有1例因产后出血导致子宫切除的病例，对提高妇女生活质量及提高产科质量起到了很重要的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年11月至2010年12月在武汉市第五医院住院分娩孕妇有4052例，选择其中无血液系统疾病有出血高危因素的孕妇100例为补钙组，100例中巨大儿30例，双胎10例，子痫前期14例，羊水过多14例，瘢痕子宫16例，产程延长6例，多次妊娠（＞5次）10例。选取同期有上述出血高危因素的孕妇100例为对照组，此组术前不用钙剂。两组年龄、孕周无明显差异，分娩方式均为剖宫产。

1.2 方法

补钙组术前切开皮肤前10min将10%葡萄糖酸钙10mL加入5%葡萄糖注射液250mL快速静脉滴注，两组均于胎儿娩出后给予缩宫素20 U宫体肌内注射，20U静脉滴注，出血量多者均给予米索前列醇嚼复，必要时静脉滴注巧特欣100μg（方法为100μg加入莫非管中缓慢滴注，10min滴注完毕），用容积法测定出血量。

1.3 观察指标

①术中及术毕阴道积血量，产后2h出血量；②产前和产后24h血红蛋白下降情况；③静脉补钙后各种副反应。

1.4 统计学处理

2 结 果

由前述比照分析得出，补钙组产后出血量显著少于对照组，P＜0.01；产后出血发生率明显低于对照组，P＜0.01；产后24h血红蛋白平均下降值低于对照组，P＜0.01。静脉滴注10%葡萄糖酸钙过程中未见明显副作用。见表1。

表1 两组产后出血情况比较（±s，mL，g/L）

表1 两组产后出血情况比较（±s，mL，g/L）

500～1000mL ＞1000mL补钙组 100 189±51 240±46 4 0 1.1±0.4对照组 100 270±53 390±38 12 6 2.6±0.6组别 例数术中及术毕阴道积血量产后24小时累积失血量出血例数 产后24h Hb下降值(g/L)

3 讨 论

剖宫产是处理高危妊娠和解决难产的主要手段，产后出血是我国孕产妇死亡的主要原因，而子宫收缩乏力性产后出血占首位，保障“母亲安全”目前已成为全世界的共识，因而如何防治产后出血，降低产后出血的病死率已是控制孕产妇死亡的关键所在，故对有出血高危因素的产妇，术前预防性用药，预防在前，积极减少产后出血是目前我们一直在努力的目标，当前环境，血源紧张稀缺，减少产后出血对患者和社会起到了不可估量的作用，事实证明，我们经过2年的观察，对有高危出血因素的产妇，术前用葡萄糖酸钙后出血量大大减少。

3.1 妊娠时，由于子宫的变化，妊娠晚期子宫由非孕期约50g增大到1100g，体积由5mL增大到5000mL，子宫增大的组织学基础是子宫肌细胞肥大，子宫肌细胞数目不变，子宫细胞内充满具有收缩作用的肌动蛋白和肌球蛋白，肌动蛋白和肌球蛋白必须与钙离子及钙调节蛋白复合物结合后才具有活力，活化的肌球蛋白激酶催化ATP磷酸化肌球蛋白轻链，解除了它对肌动蛋白和肌球蛋白化合物的抑制并激动肌动球蛋白ATP酶的活力，这样可以启动子宫平滑肌收缩，引起子宫收缩，从而压迫宫壁上血窦，达到止血作用。补充钙剂可提高子宫肌球及腺苷酶活性增加间隙连接蛋白的数量，增强子宫收缩，而剖宫产子宫切口和胎盘剥离面的快速止血有赖于子宫肌的正常收缩和缩复功能及机体的正常凝血机制及快速有效的子宫切口的缝合；有研究表明，钙作为凝血因子Ⅳ，在多个凝血环节上起促凝作用，这样有利于子宫胎盘剥离面血栓的形成，因此，钙离子在产后止血过程中有着极其重要的作用。

3.2 孕妇血清含钙总量在妊娠晚期降到最低点，但仍在生理范围内[3]，妊娠晚期更为明显，其原因有：①妊娠期胎儿生长发育需钙量和母体需要钙增加，妊娠中期孕妇每天需要钙1～2g，较非孕期增加了2～4倍，妊娠中晚期胎儿每天需要钙约25～30g，这样需要母体有足够的钙储备，如不注意补充，这会导致母体血钙量降低；②孕期母体血容量较非孕期增加约45%，孕妇血液处于稀释状态，大多数孕妇多合并低蛋白血症和贫血，从而使血钙浓度进一步降低；③孕期泌尿系统的变化，由于妊娠期孕妇代谢增加和血容量增加，使肾脏负荷相应增加，表现为肾血浆流量和肾小球滤过率增加，导致钙排泄增加，从而导致血钙降低；④妊娠期甲状旁腺功能由于甲状旁腺激素（PTH）分泌的增加而增强，PTH可以抑制肾脏对钙离子的清除，同时又可以通过1，25-二羟基维生素D3合成的刺激导致肠道钙离子吸收增加，从而导致孕妇血中钙离子降低。

3.3 产后出血与诸多因素有关，如子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍等，其中子宫收缩乏力居首位，加强子宫收缩是预防产后出血最根本的治疗措施[4]，剖宫产术中由于组织和血管的损伤、术者手术技巧及术中子宫肌纤维的损伤，对有出血高危因素的患者更加增加了产后出血的风险，故对有出血高危因素的患者术前预防性用药可以起到很重要的作用。通过近2年的观察我们发现，由于我国人民的饮食习惯和自我保健意识淡薄，特别是武汉市第五医院处于经济相对落后的区域，流动人口占大多数，有很多患者文化素质差，不重视产前检查，故大多数孕妇妊娠晚期查血钙多低于正常，我们给予术前静脉输注葡萄糖酸钙，能有效增加血清钙浓度，能显着减少产后出血量，增强了子宫平滑肌的收缩力，对有些高危患者（如子痫前期）即使我们补充2～3g钙，术后我们复查血钙量，有些仍低于正常，基于此，我们对于有出血高危因素的患者，术前给予补充葡萄糖酸钙1g完全是可以的，事实上，通过我们的观察，术前静脉补充葡萄糖酸钙，没有发现任何副作用，但给予途径我们认为静脉滴注较静脉推注安全，因为静脉滴注可以减少血管壁的刺激，同时可避免静脉推注由于浓度过高、注射速度快所致的心律失常、全身发热等不良反应[5]。通过武汉市第五医院近2年的观察与总结，本组资料中补钙组通过静脉补钙，剖宫产平均产后出血量明显低于对照组（P＜0.01），有显著性意义，同时，静脉输注葡萄糖酸钙过程中没有发现明显副作用。在当今血源稀缺，且大多数患者害怕输血感染血液性疾病的环境下，其作用巨大，对患者和社会都有利，且费用低，方法简单，安全，适合各级医院广泛使用。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2005：224-227.

[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：205-208.

[3]郑巧莎,张艳萍.妊娠期补充钙剂的临床观察[J].实用妇产科杂志,2000,16(2)：103-104.

[4]朱晖,何健箐.宫缩乏力致产后出血168例临床分析[J].国际医药卫生导报,2003,9(4)：17.

[5]伍椅铭,胡巧桃.产前静脉滴注葡萄糖酸钙预防宫缩乏力性产后出血的临床观察[J].实用医技杂志,2008,15(14)：1880-1881.